SEMIOLOGIA HISTORIAS CLINICAS DOC VIDAL

Historia clínica

Datos de filiación

Nombres completos: xxxxxxxx                                                     C.I.: xxxxxx

Edad: 40 años                           Género: Femenino                       Etnia: Mestiza

Escolaridad: Básica                  Estado Civil: Divorciada            Religión: Cristiana

Ocupación: Ama de casa          Lateralidad: Derecha           Grupo sanguíneo: ORH+  

Fecha de nacimiento: 1 de enero 1980

Lugar de nacimiento: Pichincha                            Residencia actual/temporal: Quito

Dirección: Chillogallo, frente al mercado las cuadras.

Teléfono: 2041xxx

Contacto para información: xxxxxxxxx

Parentesco: Hijo

Teléfono: 09922xxxxx

Antecedentes personales

Fisiológicos: Concepción natural, no presento problemas en los controles prenatales, su nacimiento fue por parto vaginal. La lactancia fue con leche materna hasta los 7 meses y luego empezó su alimentación con coladas y papilla. Aprendió a sentarse a los 5 meses, gateó a los 7 meses, caminó al 1 año de edad. Su esquema de vacunación es completo e inicio su etapa escolar a los 3 años. Sus caracteres sexuales secundarios aparecieron entre los 13 y 15 años. Menarquia a los 15 años, sin cólicos, ciclos menstruales regulares, sangrado normal, uso de toalla higiénica en el día y noche.

Fecha de última menstruación 04 de agosto del 2020, inicio de vida sexual a los 18 años, ha tenido 3 parejas sexuales y sin uso de métodos de protección. Pap Test no recuerda, Embarazos 1, Parto vaginal: 1, Hijos vivos 1.

Clínicos: No refiere.

Quirúrgicos: No refiere.

Antecedentes familiares.

No refiere.

Hábitos y costumbres

Alimentación: 3 veces al día en un horario regular todos los días y con 1 a 2 entre comidas frecuentemente fruta picada. Su dieta es equilibrada ya que consume proteína animal como carne, pollo, pescado y embutidos todos los días en porciones de 1/4, consume verduras todos los días es porciones de un puño grande, consume hortalizas y granos aproximadamente 4 días a la semana en porciones de 1/8 y consume carbohidratos 2 a 3 veces a la semana en porciones de 1/4

Líquidos: Consume diariamente 2 litros de agua.

Micción: 2 a 3 veces al día de color amarillo muy claro, sin alteración, la cantidad la paciente lo considera normal.

Defecación: 2 veces al día de color amarillo claro y si alteración.

Medicamentos: ---

Drogas: ---                       Tabaco: ---                      Alcohol: ---

Actividad física: 2 a 3 veces en semana por 30 minutos

Sueño: 7 horas diarias y recuperadoras.                                

Condiciones socioeconómicas

Vivienda: Propia de un piso, un baño, una cocina y patio.

Tipo de vivienda: estructura de concreto.

Habitaciones: 2

Servicios básicos: Agua, luz, teléfono, internet y alcantarillado.

Mascotas: ----

Ocupantes de la casa: 2 personas (1 hijo)

Ingresos económicos: $400

Relaciones interpersonales: Mantiene una buena relación con su hijo.

Motivo de consulta

Dolor e impotencia funcional de hombro derecho.

Enfermedad actual

Paciente refiere que hace aproximadamente 1 hora presenta dolor intenso de 8/10 EVA e impotencia funcional en miembro superior derecho, de origen súbito tras una caída casual en su domicilio. El dolor es localizado, no se acompaña de otros síntomas como nauseas o vómito y no cede al cambiar de postura. La paciente no puede realizar sus actividades normales por la intensidad del dolor y actualmente el dolor no es tolerable.

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