Historia Clínica enfermeria
Karethn YepezApuntes6 de Marzo de 2023
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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
PROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÓN
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.
I.- PARTE: DATOS DE INGRESO | ||
1.1 NOMBRE Y APELLIDO: Manuel David Pérez Fernández | ||
1.2 PROCEDENCIA : Barrancas | 1.3 SERVICIO: medicina interna | 1.4 EDAD: 52 años |
1.5 N° DE EXPEDIENTE CLÍNICO 758952 | ||
1.6 GENERO: M__X__ F_____ | ||
1.7 DIAGNOSTICO MEDICO ACTUALIZADO: 1. Insuficiencia cardiaca 2. Fibrilación auricular crónica 3.Hipertensión arterial descompensada | ||
2 ANTECEDENTES | ||
2.1 FAMILIARES: LÍNEA MATERNA/PATERNA | 2.2 PERSONALES: PATOLÓGICOS, QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALERGIAS Y OTROS. | 2.3 HÁBITOS PSICOLÓGICOS |
Madre: hipertensa, diabética | Hipertenso desde los 45 años | Café 3 veces al día |
Padre: asmático | Alergias a penicilina | Fumador dejado hace 8 años |
2.4 INMUNIDAD (VACUNAS APLICADAS) esquema completo | ||
3 SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA | ||
3.1 ESTADO CIVIL: casado | 3.2 RELIGIÓN: católico | 3.3 OCUPACIÓN: maestro |
3.4 NIVEL EDUCATIVO: universitario | 3.5 GRUPO DE CONVIVENCIA: 4 | 3.6 TIPO DE VIVIENDA: Rural |
3.7 SERVICIO BÁSICO: COMPLETO__X_ INCOMPLETO____ ESPECIFIQUE:_________________________ | ||
3.8 INGRESOS: 950 Bs mensuales | ||
4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO: dolor torácico, sudoración, fatiga, tensión arterial elevada | ||
II PARTE: VALORACIÓN POR SISTEMA Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD | ||
5. RESPIRATORIO | ||
5.1 FRECUENCIA RESPIRATORIA | 25 rpm | |
5.2 TOS | Presente | |
5.3 SONIDOS RESPIRATORIOS | Audibles y aumentados en región posterior del tórax, hipoventilado con agregados estertores en la base de ambos campos pulmonares. | |
5.4 SECRECIONES | Ausente | |
5.5 TÓRAX | Asimétrico en forma de tonel, reflexico, con dolor subesternal a la palpación | |
5.6 PCO2 | 52 mmHg | |
5.7 PO2 | 119 mmHg | |
5.8 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | FR 25 rpm, tos presente con secreción ausente. Tórax asimétrico en forma de tonel, reflexico, con dolor subesternal a la palpación. Sonidos respiratorios audibles y aumentados en región posterior del tórax, hipoventilado con agregados estertores en la base de ambos campos pulmonares. PCO2 55 mmHg – PO2 mmHg | |
6. CARDIOVASCULAR | ||
6.1 FRECUENCIA CARDIACA | 85 lpm | |
6.2 PRESIÓN ARTERIAL | 180/100 mmHg PAM 126.7 mmHg | |
6.3 PULSO | Palpable en región radial , irregular | |
6.4 RITMO | Arrítmico | |
6.5 EDEMA | Presente en región periférica inferiores | |
6.6 LLENADO CAPILAR | 8 ps | |
6.7 DOLOR TORAXICO/EXTREMIDADES | Dolor subesternal a la palpación | |
6.8 SONIDOS CARDIACOS | Audibles en región anterior del tórax en porción aórtico, mitral, pulmonar y tricúspide. Con presencia de galopeo sin soplo aparente. | |
6.9 PVC | No vía central | |
6.10 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | FC 85 lpm. PA 180/100 mmHg PAM 126.7 mmHg. Sonidos cardiacos audibles en región anterior del tórax en porción aórtico, mitral, pulmonar y tricúspide. Con presencia de galopeo sin soplo aparente. Pulso palpable en región radial, irregular arrítmico. Presente edema en región periférica inferiores, llenado capilar 8 ps. Dolor subesternal a la palpación | |
7. DIGESTIVO / NUTRICIONAL | ||
7.1 DIETA RECOMENDADA | Blanda - hiposodica - hipograsa | |
7.2 ALIMENTACION HABITUAL | Consumo de grasas, carbohidratos y sal | |
7.3 SUPLEMENTO DIETÉTICO | No indicado | |
7.4 DEGLUCION | Anormal manifiesta disfagia | |
7.5 DENTADURA | Completa, con empaste en los N°15, 18 | |
7.6 SONIDOS INTESTINALES | Disminuidos 5 x´ | |
7.7 APETITO | Disminuido | |
7.8 PESO | 68kg talla 1,75 cm | |
7.9 EVACUACIONES FRECUENTES/ CANTIDAD/OLOR | 1 por día de poca cantidad, blanda. | |
7.10 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | Dieta Blanda - hiposodica - hipograsa. Deglución anormal manifiesta disfagia. Dentadura completa, con empaste en los N°15, 18. Apetito, sonidos intestinales 5x´. peso 68kg talla 1,75 cm. Evacuaciones 1 por día de poca cantidad, blanda. | |
8. GENITO/URINARIO | ||
8.1 ASPECTO ANATÓMICO | Acorde a la edad | |
8.2 DIURESIS FRECUENCIA/CANTIDAD/COLOR/DENSIDA | 3 micciones al día de 120 ml color amarrillo densa | |
8.3 BALANCE HÍDRICO | LI-LE= 780ml – 324= 456 cc | |
8.4 DOLOR | Ausente | |
8.5 INCONTINENCIA | Ausente | |
8.6 SONDA-OTROS | Sonda vesical N° 14 conectada a citoflox | |
8.7 SECRECIONES | Ausentes | |
8.8 EDEMA | Ausente | |
8.9 RETENCIÓN | Ausente | |
8.10 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | Aspecto normal acorde a la edad, diuresis 3 micciones al día de 120 ml color amarrillo densa. Balance hídrico 456 cc. Con sonda vesical N° 14 conectada a citoflox | |
9. COGNITIVO PERCEPTIVO | ||
9.1 ESTADO EMOCIONAL | Ansioso y temeroso | |
9.2 NIVEL DE ANSIEDAD | Intensa | |
9.3 VISTA | Ojo derecho normal sin daño. Ojo izquierdo normal sin daño | |
9.4 OÍDO | Oído derecho normal sin daño. Oído izquierdo normal sin daño | |
9.5 USO DE PRÓTESIS | Ausente | |
9.6 BARRERA LINGÜÍSTICA / LENGUAJE | Ausente | |
9.7 MOLESTIA / DOLOR | Dolor agudo en región del tórax | |
9.8 SENSIBILIDAD | Normal | |
9.9 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | Se muestra ansioso y temeroso. Vista y oídos normales sin daño. Dolor agudo en región del tórax. | |
10. MOTORA | ||
10.1 CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO | Dependiente del familiar | |
10.2 PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO | Ligeramente limitado | |
10.3 HÁBITOS DE DESCANSO | Anormal | |
10.4 DEAMBULACIÓN | Deambula con ayuda | |
10.5 MARCHA | Débil | |
10.6 FUERZA DE MIEMBROS SUPERIORES | Débil | |
10.7 FUERZA DE MIEMBROS INFERIORES | Débil | |
10.8 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | Dependiente del familiar para el autocuidado, ligeramente limitado, deambula con ayuda. Marcha y fuerza muscular débil. | |
11. INTEGRIDAD CUTÁNEA / LINFÁTICA | ||
11.1 MUCOSA ORAL/CONJUNTIVA | Oral húmeda. Conjuntiva normal | |
11.2 CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL | Temp 36 °c, piel morena, fría y húmeda sin cicatrices | |
11.3 ANEXOS (CABELLO, UÑAS) | Cabello negro corto limpio sin seborrea, uñas cóncavas cortas limpias con cianosis | |
11.4 PRESENCIA DE CATÉTERES, DRENES Y OTROS | Venoclip con Catéter N° 18 en miembro superior derecho en vena basílica | |
11.5 ADENOMEGALIAS | Ausentes | |
11.6 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | Mucosa oral húmeda y conjuntiva normal. Temp 36 °c, piel morena, fría y húmeda sin cicatrices. Cabello negro corto limpio sin seborrea, uñas cóncavas cortas limpias con cianosis. Venoclip con Catéter N° 18 en miembro superior derecho en vena basílica. Ausencia de adenomegalias | |
12. NEUROSENSORIAL | ||
12.1 ESTADO MENTAL | Alerta | |
12.2 RESPONDE ORDENES | Si | |
12.3 PUPILAR | Normal isocoricas, reactivas a la luz | |
12.4 FUERZA DE PRESIÓN | Débil | |
12.5 VALORACIÓN PARES CRANEALES | Pares craneales del 1 al 12 conservados | |
12.6 REFLEJOS | Osteotendinosos normales | |
12.7 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | Mentalmente alerta, responde ordenes, pupilas isocoricas reactivas a la luz, fuerza de presión débil, reflejos osteotendinosos normales | |
13. AFRONTAMIENTO / RELACIONES | ||
13.1 PERCEPCIÓN DE LA SALUD | Conocimiento del riesgo | |
13.2 MANTENIMIENTO DE LA SALUD | Acepta el régimen | |
13.3 PREOCUPACIONES | Sus hijos aun estan pequeños. | |
13.4 EXPERIENCIAS RELACIONADAS CON EL PROBLEMA ACTUAL | Aumento de gasto médicos | |
13.5 SISTEMA DE APOYO | Familia | |
13.6 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | Se muestra consciente del riesgo, acepta el régimen terapéutico, se preocupa por sus hijos estan pequeños y el aumento en los gastos por la estadía hospitalaria. Se apoya en la familia | |
14. SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN | ||
14.1 MENARQUIA/SEXARQUIA | No | |
14.2 PROBLEMAS MENSTRUALES / HORMONALES | No | |
14.3 AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA/TESTICULAR | No la realiza | |
14.4 GESTACIÓN (NÚMERO DE PARTOS Y ABORTOS) | No | |
14.5 NÚMERO DE HIJOS | 2 hijos vivos | |
14.6 PAREJAS | 4 | |
14.7 PREOCUPACIÓN SEXUAL | Ninguna | |
14.8 USO DE ANTICONCEPTIVOS | Si usa condón | |
14.9 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES | Sexo masculino, no realiza autoexploración testicular, con 2 hijos vivos, 4 parejas sexuales en su vida y uso de anticonceptivo de barrera condón. |
VALORACIÓN DE RIESGOS:
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