Informe medicina interna reumatología

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PATOLOGIA II - PRACTICA

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Semestre Académico: Ciclo 2023 – I

INFORME S56: OSTEOPOROSIS

INTEGRANTES

DOCENTE

DR.  

GRUPO

Chiclayo, Perú

2023

DESARROLLO DE HISTORIA CLÍNICA

• Historia Clínica: 998877654                
• DNI: 31415161
• ANAMESIS: DIRECTA
• Ana Konda
• EDAD: 61 años                
• SEXO: Femenino                
• RAZA: Mestiza
• Lugar de Nacimiento: La Molina Vieja        
• Lugar de procedencia: La Esperanza
• Religión: Mormona        
• Estado civil: Divorciada
• Grado de Instrucción: Primaria Incompleta Ocupación: Congresista
• Dirección: Calle Apolo 6 N°6
• Fecha de ingreso: 01-01-2001        
• Fecha de elaboración de la Historia: 01-01-2001
• Forma de ingreso: Servicio de emergencia
• Persona responsable: Armando Bronca (hijo)        
• Teléfono: 99888777

ENFERMEDAD ACTUAL:
TE actual: 5 días        Inicio: Brusco        Curso: Progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

Dolor en región lumbar con limitación funcional, disminución de talla.

HISTORIA ACTUAL:

Paciente con artritis reumatoide diagnosticada hace 20 años en tratamiento DMARDs clásicos, prednisona 5 mg/día, citrato de calcio 1500 mg + vita D 800Ui/bid; 5 días presenta dolor lumbar intenso con limitación funcional para incorporarse y poder caminar, es medicada con tramadol 50mg/bid teniendo leve mejoría, se solicita exámenes.

EVALUCIÓN CLINICA:

• PA: 120/80
• Manos: nódulos de Heberden y Bouchar.
• C. Dorsal: con incremento de xifosis
• C. Lumbar: Dolor en L1-L2 con perdida de lordosis y escoliosis de concavidad derecha
• Marcha: limitada por dolor, paciente con pasos cortos y posición antiálgica

 LABORATORIO:

• Hg: 12.0gr, Leucocitos: 4590, Linfocitos 1300, Plaquetas 380000
• VSG: 51 mm/h, PCR 3.9mg/dl, FR: 18, Anti CCP negativo
• Ca sérico y fosforo sérico normal, calcio iónico normal, Fosfatasa alcalina Normal, Vit D Normal

SINDROME PRINCIPAL

1. OSTEOPOROSIS: Es la pérdida de masa ósea por mayor producción de osteoclastos y poca producción de osteoblastos, lo que resulta en huesos débiles y quebradizos con más predisposición a lesiones o fracturas, con mayor frecuencia en muñeca, cadera y columna vertebral.

Signos clínicos:

• Incremento de cifosis: Es el arqueamiento de la espalda con forma de joroba o en postura agachada.
• Dolor lumbar: Dolor en L1-L2 con pérdida de lordosis
• Alteración en equilibrio de la marcha: Paciente presenta pasos cortos y en posición antiálgica

SINDROME SECUNDARIO

ARTROSIS: Es una enfermedad en donde poco a poco el cartílago hialino que sirve como soporte o amortiguador de las articulaciones, se va desgastando, llegando a su destrucción y haciendo que ambos huesos rocen de manera directa, lo cual es muy doloroso para los que padecen de esta enfermedad.

Cuadro clínico

• Nódulos de Heberden y Bouchar
• Perdida de felxibilidad
• Dolor en columna lumbar que empeora al movimiento

CORRELATO FISIOPATOLOGICO

1. Activación del sistema inmunológico: Se activa el sistema inmunológico y produce inflamación crónica en este paciente que también cursa con Artritis reumatoide, lo cual hace que se produzca un aumento de citoquinas inflamatorias como TNF-a, IL-1, IL-6 e IL-17, que dan como resultado aumento de la osteoclastogénesis y inhibición de la formación ósea.

2. Inflamación sinovial: La inflamación crónica de la membrana sinovial que recubre las articulaciones es una característica de la artritis reumatoide. Las células del sistema inmunitario y las células del tejido sinovial liberan mediadores inflamatorios, como las citocinas mencionadas anteriormente, que provocan la proliferación sinovial, la infiltración de células inflamatorias y la producción excesiva de enzimas que degradan el cartílago y el hueso.

3. Papel de IL-6: Este estimulador contribuye al desarrollo de inflamaión y en pacientes con AR produce un desequilibrio de remodelación ósea normal a favor de la resorción, esto lleva a la pérdida de masa ósea y posteriormente a una osteoporosis como en esta paciente.

4. Destrucción del cartílago y el hueso: El hueso se vuelve poroso, las celdillas que existen en su interior aumentan de tamaño, se vuelven más frágiles.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

OSTEOPOROSIS POR CAUSA SECUNDARIA A ARTRITIS REUMATOIDE:

Esta enfermedad metabólica se caracteriza por el aumento de la fragilidad esquelética, tiende a desarrollar fracturas por una tasa superior de resorción ósea a la síntesis, es mas frecuente es mujeres postmenopáusicas, entre su clínica principal tenemos fracturas de vertebras, muñecas, cadera, humero y tibia.

En este caso clínico el riesgo es alto (≥2% CADA UNO) 

• Edad ≥65 años
• Corticoides >5 mg/día durante >3 meses (paciente tenía tratamiento con prednisona por 20 años)

Cuadro clínico:

• C. Dorsal: con incremento de xifosis
• C. Lumbar: Dolor en L1-L2 con pérdida de lordosis y escoliosis de concavidad derecha
• Marcha: limitada por dolor, paciente con pasos cortos y posición antiálgica

Parámetro analítico

En la osteoporosis primaria la calcemia, fosfatemia y fosfatasa alcalina son normales.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

OSTEOARTRITIS:  es un grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares los cuales se asocian con defectos en la integridad del cartílago articular, además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares.

Para este caso clínico está relacionado con una paciente mujer de 65 años (postmenopáusica) que tiene como principal factor la artritis reumatoidea desde hace 20 años por el cual consumía medicamentos, entre ellos DMARDs clásicos y prednisona el cual es un corticoides que puede conllevar a este diagnóstico.

En su evaluación clínica presenta:

• Manos:

• IFD (nódulos de Heberden): forma más frecuente de osteoartritis idiopática. Más frecuente en mujeres y >45 años.
• IFP (nódulos de Bouchard)

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PLAN DE TRABAJO:

Al paciente se le realizaron los siguientes exámenes de laboratorio:

• Hemograma completo: Se midió la concentración de hemoglobina, los leucocitos y las plaquetas en la sangre. Los resultados mostraron una hemoglobina de 12.0 g/dl, leucocitos de 4590/mm³ y plaquetas de 380000/mm³, dentro de los valores normales.[pic 6]

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• Velocidad de sedimentación globular (VSG): Este examen mide la velocidad a la que los glóbulos rojos se depositan en el fondo de un tubo de ensayo. La VSG resultó elevada, con un valor de 51 mm/h, indicando la presencia de un proceso inflamatorio.

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• Proteína C reactiva (PCR): Se evaluó la concentración de PCR, que es un marcador de inflamación en el cuerpo. Los resultados arrojaron un valor de 3.9 mg/dl, indicando una inflamación elevada.

• Factor reumatoide (FR): Se analizó la presencia de anticuerpos específicos relacionados con la artritis reumatoide. El resultado del FR fue de 18 UI/mL, lo cual indica la presencia de autoanticuerpos relacionados con la enfermedad. [pic 9]

• Anti CCP (anti-citrulina): Se buscó la presencia de anticuerpos anti CCP, los cuales son específicos de la artritis reumatoide. En este caso, el resultado fue negativo, lo que indica una ausencia de dichos anticuerpos.[pic 10]

• En cuanto a los valores de calcio sérico, fósforo sérico, calcio iónico, fosfatasa alcalina y vitamina D, todos se encontraron dentro de los rangos normales, lo que sugiere una función metabólica adecuada.

Estos exámenes de laboratorio se solicitaron para evaluar los niveles inflamatorios, descartar otras enfermedades sistémicas y confirmar la presencia de artritis reumatoide como factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis en el paciente. Los resultados sugieren la presencia de inflamación y una respuesta autoinmune en curso, lo cual puede contribuir a la patogénesis de la osteoporosis.

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