¿Qué es un caso clínico?

¿QUÉ ES UN CASO CLÍNICO?

El caso clínico consiste en una descripción ordenada, tanto de los síntomas y acontecimientos que le ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad como de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el tratamiento empleado y la evolución del enfermo. Además, el caso clínico puede contener un perfil demográfico del paciente y describir también su situación sociocultural. Compartir los casos clínicos facilita el aprendizaje continuo del profesional. Pese a tener un nivel bajo de evidencia científica, puesto que lo que le suceda a un solo paciente poca fuerza estadística puede tener, la publicación de un caso clínico favorece la comprensión de las guías de práctica clínica, la toma de decisiones y el manejo de la incertidumbre. Su lectura incrementa el abanico del diagnóstico diferencial y estimula el espíritu crítico del clínico. En el entorno médico y sanitario, un caso clínico (case report) es la presentación comentada de la situación sanitaria de un paciente (o grupo de pacientes), que es mostrada a modo de ejemplo individual de un fenómeno más o menos general (de ahí el calificativo de “caso”).

El caso clínico consiste en una descripción ordenada, tanto de los síntomas y acontecimientos que le ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad como de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el tratamiento empleado y la evolución del enfermo. Además, el caso clínico puede contener un perfil demográfico del paciente y describir también su situación sociocultural. Compartir los casos clínicos facilita el aprendizaje continuo del profesional. Pese a tener un nivel bajo de evidencia científica, puesto que lo que le suceda a un solo paciente poca fuerza estadística puede tener, la publicación de un caso clínico favorece la comprensión de las guías de práctica clínica, la toma de decisiones y el manejo de la incertidumbre.

¿CÓMO SÉ SI UN CASO CLÍNICO MERECE LA PENA SER PUBLICADO?

En general, un caso clínico merece ser publicado cuando constituye una novedad o una rareza. Por lo general, comenzamos a pensar en ello cuando un paciente (o una serie de pacientes) presenta las siguientes características. Una patología no descrita anteriormente o cuya incidencia es extremadamente rara (a escala local, nacional o mundial); Una forma atípica de una enfermedad; Una asociación infrecuente de dos patologías; Un cuadro en el que se demuestra un nuevo agente etiológico; Un hallazgo que aclara la patogénesis de un trastorno; Una alteración de una prueba (de laboratorio o de imagen) no descrita anteriormente en una enfermedad concreta; Una complicación inusual de una patología; Un efecto secundario no conocido o muy infrecuente de un medicamento o de otro tipo de intervención terapéutica; Una interacción no descrita entre fármacos, y Un cuadro en el que se haya empleado una prueba diagnóstica o una intervención terapéutica innovadora. Para comprobar que el caso es realmente novedoso, o si tenemos dudas sobre la conveniencia de publicar o no un caso clínico, es aconsejable consultar con otros especialistas y explorar la literatura médica (p.ej.: PubMed, EMBASE, Scielo, Google Académico, UpToDate, etc.).

TIPOS DE CASOS CLÍNICOS LAS FORMAS MÁS COMUNES DE PRESENTAR UN CASO CLÍNICO SON LAS SIGUIENTES:

Caso clínico clásico u hospitalario

Exposición ordenada del caso de un paciente concreto, que incluye la información más relevante sobre la enfermedad actual, los antecedentes pertinentes, la evolución, el diagnóstico y el tratamiento.

También puede incluir información sobre el seguimiento del paciente, lo que permite juzgar el impacto de las decisiones terapéuticas.

Este caso clínico suele tener un interés diagnóstico y es especialmente recomendable en aquellos casos en los que se requiere un diagnóstico diferencial.

Por ello, a menudo en las sesiones clínicas los casos son comentados por profesionales que no han atendido directamente a los pacientes en cuestión.

Puede ser:

• Un caso clínico cerrado (en el que se ha llegado al diagnóstico final) o
• Abierto (sin diagnóstico final). Complementando a esta, se puede presentar también alguna “información blanda” (vivencias subjetivas del paciente ante el proceso de enfermar, situación socioeconómica, etc.), así como otros datos de tipo antropológico y económico, datos relativos al seguimiento o a los procesos de decisión, etc.

ENFERMERIA

RESUMEN

Los profesionales de enfermería cuentan como herramienta de trabajo con el proceso enfermero y los lenguajes estandarizados, lo que ha posibilitado en éstos un aumento considerable en la publicación de casos clínicos en revistas científicas. A partir de esta situación, el presente trabajo tiene el objetivo de proponer un conjunto de sugerencias que contribuyan a la labor de redactar y fijar una estructura determinada en un caso clínico en el que se gestionen cuidados basados en el uso de las taxonomías enfermeras, contemplando cada uno de los apartados que debería de contener: desde el título, resumen, introducción, valoración, plan de cuidados (fase de diagnóstico, planificación, ejecución, evaluación), gestión del caso, discusión, hasta la bibliografía, quedando recogidas todas las fases del proceso enfermero, con la ayuda de la taxonomías antes mencionadas.

Introducción

Los cuidados enfermeros actualmente se desarrollan siguiendo el proceso enfermero, procedimiento que parte de la aplicación del método científico, permitiendo a los profesionales de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, tratándose de un elemento garante de la calidad de los cuidados. La utilización del proceso enfermero ha permitido incorporar el uso de nuevos lenguajes estandarizados que facilitan la recolección sistemática de la información necesaria para la toma de decisiones y la comunicación de la información entre profesionales sobre la efectividad del cuidado, asegurando la calidad y continuidad de cuidados intra e interniveles. El uso de un lenguaje estandarizado ha posibilitado la normalización de la práctica enfermera, disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica, pudiendo identificar los problemas y necesidades de cuidados de los pacientes, qué resultados esperamos y qué intervenciones son necesarias.

Los tres lenguajes estandarizados más usados son la North American Nursing Diagnosis Association -NANDA-,1 la clasificación de resultados de enfermería NOC2 y la clasificación de intervenciones de enfermería NIC.3 En 1973 un grupo de enfermeras de Saint Louis University School of Nursing, identificaron la necesidad de trabajar de manera más formalizada en el desarrollo y clasificación de los diagnósticos de enfermería, y organizaron la primera National Conference on Classification of Nursing Diagnoses. De las consecutivas reuniones llevadas a cabo en esta universidad surgiría, en 1982, la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA). En 1989 se publicó por primera vez la taxonomía I NANDA, que evoluciona y se convierte en la taxonomía II en 2002, coincidiendo con el cambio de la asociación NANDA, que deja de ser una asociación Norteamericana para pasar a ser NANDA Internacional (NANDA-I). En la Universidad de Iowa en 1987, con el propósito de ordenar las actuaciones enfermeras en grupos y asignarles un nombre (intervención) se creó la NIC, que ofrecía lenguaje consensuado y codificado de intervenciones de enfermería. Como complemento a NANDA y NIC, en 1991 nace en la Universidad de Iowa la taxonomía NOC, permitiendo identificar, denominar, validar y clasificar resultados e indicadores del usuario susceptibles de ser alcanzados mediante intervención enfermera. La NOC permite universalizar los resultados del cuidado enfermero, en sus diferentes entornos, lo cual nos lleva a tener base científica para modificar pautas de conducta respecto a los cuidados aplicados por las enfermeras y facilitar la evaluación de los resultados para mejorar la calidad asistencial del paciente.

El uso de las taxonomías como lenguajes estandarizados ha permitido a los profesionales de enfermería una mejor descripción del proceso enfermero en cuanto a la elaboración de un informe de casos clínicos. De hecho, encontramos en la actualidad casos clínicos publicados en revistas científicas en los que se expone la resolución de los mismos a través de las taxonomías antes descritas.4-8

Los casos clínicos se pueden considerar como el primer peldaño en la investigación clínica, ya que proponen la descripción o exploración de uno o varios casos9 de excepcional relevancia. Desde el punto de vista enfermero, contribuyen al conocimiento del proceso del paciente y muestran los resultados obtenidos tras la aplicación de un plan personalizado de cuidados. Al tratarse de un caso clínico de enfermería debemos tener en cuenta que se trabaja con respuestas humanas, manifestaciones identificables en el sujeto, correspondientes a acciones, sentimientos, creencias, y la posibilidad de control que posee respecto a sus propias capacidades.

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