Enfermeria. PRESENTACION DEL SUJETO DE ATENCION

• INTRODUCCION

• El PAE (Proceso de atención en enfermería), el objetivo es analizar científica y reflexivamente la administración del cuidado en enfermería. Reconocer los pasos que nos sirven para brindar el cuidado de enfermería. Las dimensiones del cuidado son: Biológico, Psicológico, Cultural, Espiritual y Sociológico.

• El PAE es el marco teórico dentro del cual se puede identificar y satisfacer las necesidades individualizadas del sujeto de atención. Establece una red de Inter-relaciones para explicar y resolver cada situación singular. Aplicable a los servicios asistenciales y así favorecer la coordinación de los cuidados de los integrantes del equipo en los diversos turnos de actividad.

• El PAE es importante por que es un cambio conceptual, ya que favorece la adquisición de conocimientos, por que es un cambio metodológico, ya que favorece la adquisición de habilidades para el trabajo científico, y por que es un cambio actitudinal, ya que desarrolla actitudes positivas para el desarrollo profesional.

• PRESENTACION DEL SUJETO DE ATENCION

• El día 20 de octubre del 2017a las 13:50 horas, la señora N.M es traída en ambulancia desde su domicilio hasta la guardia del hospital por un déficit respiratorio. La señora tiene 65 años de edad, no tiene familiares y solo cuenta con su cuidadora quien llamo a la ambulancia.
• Acude con los síntomas  tos productiva muco purulenta , dificultad al respirar, disnea leve a modera, fiebre mayor a 38ºC por más de cuatro días ,
• "Puntada en el costado derecho", estertones en el pulmón derecho, murmullo vesicular disminuido. Se puede una radiografía de tórax y laboratorio completo.
• Tiene hipertensión arterial. No fuma, no toma alcohol y no se droga.
• En la guardia se le realiza control de signos vitales:
• T/A: 150/95 - FC: 80 x min. –– Tº: 38,4 – FR: 16 x min. – saturación sin mascara de oxigeno: 60% - saturación con mascara de oxigeno 12lt: 86%.
• Luego se le coloca oxigeno con mascara con reservorio 12lts. Se coloca VCL, abocath 20, solución fisiológica 500ml (goteo libre).
• Se toma muestra de sangre para laboratorio. Se coloca sonda vesical Nº 14 con diuresis + concentrada. Se observa escaras de grado cuatro en ambos talones de miembro inferiores y la formación de escara de grado uno en sacro.

• Se diagnostica Neumonía y se indica:

• Tratamiento Farmacológico:

• Alprazolam (1 por día) es un medicamento que actúa sobre los estados de ansiedad. (V.O)

• Atenolol (25mg/día) es un fármaco del grupo de los beta bloqueadores, una clase de drogas usadas primariamente en enfermedad cardiovasculares en el tratamiento de la hipertensión. (V.O)

• Ceftriaxona (1gr) es un antibiótico bactericida, de acción prolongada para uso parenteral, y que posee un amplio espectro de actividad contra organismos Gram positivos y gramnegativo.(VO)

• Nebulización con salbutamol 10 gtas en 3ml de solución fisiológica c/ 6 hs.

• Dieta hiposifica.

• EL ALPRAZOLAN es una benzodiazepina oral para el tratamiento de los desórdenes de ansiedad incluyendo el pánico con o sin agarofobia y la ansiedad en general. Aunque las benzodiazepinas también tienen propiedades sedantes, es preferible utilizar otros fármacos que tengan menos poder de adicción. El alprazolam es a menudo preferible a otras benzodiazeinas como el clordiazepóxido, el clorazepato y el prazepam, por tener una semi-vida más corta y metabolitos con una mínima actividad, si bien existen otras benzodiazepinas como el lorazepam o el oxazepam con duración todavía más corta.
• Mecanismo de accion: los benzodiazepinas actúan a nivel de las regiones límbica, talámica, e hipotalámica del sistema onervioso central produciendo una depresión de su actividad que se traduce en sedación, hipnosis, relajación muscular y actividad anticonvulsivante
• Efectos adversos
• Muy frecuentes somnolencia, confusión y ataxia.
• Frecuente  mareos, sedación, cefalea, reducción de la concentración, incontinencia urinaria, retención de urinaria, mareos, vómitos, diarrea, estreñimiento, sequedad en la boca.
• Ocasionalmente hepatitis, ictericia, anemia, alteraciones de comportamiento y visión.
• Raramente  depresión respiratoria, hipo-hipertensión, bradicardia, taquicardia
• Vias de administracion:  sublingual, oral.

• ETENOLOL son betabloqueantes se han convertido en el pilar  del tratamiento de una amplia variedad de enfermedades cardiovasculares. Su acción terapéutica se relación a con sus efectos anti hipertensión,  antianginoso y cardioprotector, esto ultimo es muy valioso después de un infarto de miocardio.
• Mecanismo de acción
• Los betabloqueantes desaceleran la frecuencia cardiaca y disminuye la contractibilidad al unirse y bloquear los receptores betadrenergicos localizados en el sistema de conducción del corazón  y en todo el miocardio obteniendo como resultado final una disminución  de la carga de trabajo cardiaco.
• Los receptores betadrenergicos predominantes en el corazón son del tipo beta 1 son los responsables de transmitir los impulsos en el sistema de conducción, cuando son bloqueados la velocidad de disparo del marcapasos (nódulo sinuauricular) disminuye y el nodo requiere mayor tiempo para recuperar , y como tambien los betabloqueantes desaceleran la conducción atreves del nodo auriculoventricular el resultado es la educción de la frecuencia cardiaca.
• Estos fármacos también pueden suprimir la actividad de la renina y el sistema renina-aldosterona-angiotensina. La renina es un potente vasoconstrictor que es liberada en los riñones cuando su perfusión no es adecuada al no recibir suficiente volumen de sangre. Cuando los fármacos inhiben la liberación de renina, los vasos sanguinos que llegan y los que están dentro de los riñones se dilatan, lo que disminuye la tensión arterial.
• Vías de Administración: oral-parenteral.
• Agente: etenelol-metoprol-nadol-propanolol.
• Efectos adversos: a nivel cardiovascular: bradicardia, hipotension,bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, insuficiencia cardiaca. En el SNC :mareo, fatiga, letargo, somnolencia. En el sistema respiratorio: bronco constricción, sibilancia, disnea.

• CEFTRIAXONA es un antibiótico bactericida, de acción prolongada para uso parenteral, y que posee un amplio espectro de actividad contra organismos grampositivos y gramnegativos como: S. pneumoniae, S. betahaemolyticus, E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Borrelia crocidurae, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomicetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, S. viridans, S. bovis, N. gonorrhoeae, B. fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus y N. meningitidis

• Mecanismo de acción
• La ceftriaxona, como todos los antibióticos beta-lactámicos es bactericida, inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared. Las PBPs son responsables de varios de los pasos en la síntesis de la pared bacteriana y su número oscila entre varios cientos a varios miles de moléculas en cada bacteria. Estas proteínas son diferentes para cada especie bacteriana, por lo que la actividad de cada uno de los antibióticos -lactámicos depende de la capacidad de estos para acceder y unirse a dichas proteínas. En todos los casos, una vez que el antibiótico se ha unido a las PBPs estas pierden su capacidad funcional, con lo que la bacteria pierde su capacidad para formar la pared, siendo el resultado final la lisis de la bacteria. Esta lisis se debe a las autolisinas bacterianas cuya actividad es, al parecer exaltada por los cefalosporinas de segunda y tercera generación, que son capaces de interferir con un inhibidor de las autolisinas. La presencia de un grupo aminotiazolilacetilo y de una cadena lateral en la posición 7 de un grupo metoximino aumenta la actividad antibacteriana de la ceftriaxona, en particular frente a las enterobacterias. Aunque no todas, muchas cepas de Pseudomonas aeruginosa son sensibles a la ceftriaxona. Otras cepas susceptibles son las Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Providencia, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, y N. meningitidis. Es particularmente intensa la actividad antimicrobiana de la ceftriaxona frente a las Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, y Serratia) y frente a las H. influenzae y N. gonorrhoeae siendo considerada como el fármaco de elección en el tratamiento de las infecciones gonocócicas. Aunque la ceftriaxona es activa frente a la mayor parte de las bacterias gram-positivas incluyendo las cepas de estafilococos productoras de penicilinasa, las cefalosporinas de primera generación suelen ser más activas.

• REACCIONES ADVERSAS
• Puede producirse una reacción local en el lugar de la inyección intramuscular de ceftriaxona con dolor e induración. Los efectos gastrointestinales que se suelen producir con este antibiótico incluyen náusea/vómitos, dolor abdominal y diarrea. En raras ocasiones (< 0.1%) se han comunicado flatulencia y diarrea. También es muy poco frecuente el desarrollo de una colitis seudomembranosa durante o después de la administración de la ceftriaxona.
• Los efectos más frecuentes sobre el sistema hematológico son la eosinofilia (6%), trombocitosis (5%),y leucopenia (2%). La trombocitopenia es un efecto adverso de las cefalosporinas que ha sido asociado a la presencia de un grupo metil-tiotetrazol o a grupos tioles -SH. La ceftriaxona contiene un grupo -SH y, por lo tanto, puede producir trombocitopenia. Sin embargo, es cuestionable su alteración del tiempo de protrombina y no se han descrito sangrado ni hemorragias con este fármaco. De todas formas, el fabricante sugiere vigilar los tiempos de protrombina en aquellos pacientes que muestran un déficit de vitamina K. Otras reacciones hematológicas que han sido descritas incluyen agranulocitosis, basofilia, leucocitosis, linfocitosis, monocitosis, y disminución del tiempo de protrombina.
• Aunque las convulsiones son poco frecuentes, constituyen una seria reacción adversa de las cefalosporinas y penicilinas. Estas han sido asociadas al grupo -lactámico característico de ambos tipos de antibióticos. Las dosis muy elevadas y la disfunción renal son factores que predisponen a dichas convulsiones.
• Vías de administración: oral y parenteral.

• SALBUTAMOL (sustancia activa: salbutamol) es un dilatador de las vías respiratorias. Este medicamento descomprime las vías respiratorias y reduce sus síntomas: disnea y respiración entrecortada o sibilante. Salbutamol suele utilizarse con un pulverizador o nebulizador. El medicamento llega por vía inhalatoria a los pulmones, donde actúa directamente.

• Mecanismo de Acción

• Agonista selectivo ß2 adrenérgico del músculo liso bronquial.Se utiliza en el tratamiento del asma bronquial, broncospasmo reversible y otros procesos asociados a obstrucción reversible de las vías respiratorias como bronquitis y enfisema pulmonar, bronquiectasia e infecciones pulmonares.
• Alivio de la crisis de disnea aguda debido a broncoconstricción.
• SALBUTAMOL es útil en la profilaxis de asma bronquial, broncoespasmo inducido por ejercicio o exposición a un alergeno conocido e inevitable

• Efectos Adversos
• Salbutamol, en su presentación en inhalador y en la nebulizable, puede tener efectos adversos, aunque no afectan a todas las personas. Algunos posibles efectos secundarios Se han encontrado reportes de temblor leve y cefalea. Generalmente desaparecen con la continuación del tratamiento. Han existido reportes de calambres musculares transitorios. En pacientes hipersensibles se puede presentar vasodilatación periférica con taquicardia compensatoria, así como reacciones de hipersensibilidad. En raras ocasiones se ha reportado hiperactividad en los niños. También taquicardia, cefalea, nerviosismo e insomnio

• Vías de Administración
• Comprimidos de 2 y 4 mg.
• Jarabe de 2 mg/5ml.
• Aerosol de 100 mcg/puls.
• Solución inhalatoria al 0,5%.
• Ampollas de 0,5 mg/1 ml

• Cuestionario

• Yo: ¿ Que edad tiene?
• Respuesta: 65 años
• Yo: ¿ tiene hijos?
• Respuesta: No
• Yo: ¿ Casada?
• Respuesta: No
• Yo: ¿ Quien la acompaña?
• Respuesta: Una cuidadora
• Yo: ¿Que familiares tiene?
• Respuesta: una hermana menor de 40 años.
• Yo: ¿ Vive con ella?
• Respuesta: No, vivo sola .
• Yo: ¿ Cuenta con jubilación?
• Respuesta:  Si.
• Yo:  ¿Recibe ayuda o subsidio?
• Respuesta: No .
• Yo: ¿Tiene obra social?
• Respuesta: si , OSDE
• Yo: ¿Tiene alguna molestia física o dolor?
• Respuesta:  Me duele la espalda  puntadas al costado derecho y un poco el cuerpo.
• Yo: ¿ Descansa durante la noche?
• Respuesta: No me cuesta .
• Yo:¿ Tiene presión alta o baja?
• Respuesta: Si presión alta
• Yo: ¿ Sigue alguna dieta?
• Respuesta: No.
• Yo: ¿ Hace algún ejercicio?
• Respuesta: a veces salgo a caminar pero me canso y me agito rapido.
• Yo: ¿ Recibe atención psicológica?
• Respuesta: antes si porque soy una persona muy solitaria.
• Yo: ¿ Como se siente respecto A su salud?
• Respuesta: Angustiada, no me gusta estar internada .
• Yo: ¿ Tiene idea de lo que tiene?
• Respuesta: Si  tengo idea de lo es y me explicaron ya.

• NEUMONÍA

• Es  una infección aguda que ataca a los alveolos de cualquier sector del parénquima pulmonar. Las áreas afectas dejan de contener y se toman macizas, proceso conocido hepatización.

• Su agente etiológico : puede ser bacteriana ,viral,micotica, parasitaria o sustancias químicas.  El agente infeccioso puede ser el neumococo, estreptococo, estafilococo. La llegada  de las bacterias al alveolo provoca la aparición  de un exudado fibroso que favorece la extensión de la infección y dificulta de respiración.

• Posteriormente acuden al tejido pulmonar inflamado los leucocitos, que comienzan a circunscribir la infección y a fagocitar los gérmenes. Finalmente, cuando la evolución es favorable, las bacterias desaparecen y se reabsorben  el exudado y el infiltrado leucocitario.

• Su origen: las Neumonías adquiridas en la Comunidad suelen comenzar como una enfermedad respiratoria común (resfriado, gripe) progresando rápidamente hacia una infección pulmonar grave. Afecta  con frecuencia a personas muy jóvenes  y ancianos  siendo el agente infeccioso el Streptococcus Pneumoniae.

• Las neumonías nosocomiales o intrahospitalarias  se contagian generalmente por contacto directo a través de las manos del personal de salud.
• Esta forma de neumonía representa aproximadamente un 16% de todas las infecciones nosocomiales, la tasa de mortalidad  es de un 30-50% y guarda relación con el agente causal ((Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae, Staphylococcus aureus) y situación clínica general del sujeto. Como la mayoría de los casos se producen en las unidades de cuidados intensivos, la situación crítica de estas personas contribuye a la elevada mortalidad.

• IMPORTANCIA DE LA PREVENCION:  
• Algunas vacunas pueden prevenir la neumonía:
• Vacuna antigripal: para las personas en riesgo, especialmente los ancianos, pero la neumonía puede ser una complicación de la gripe.
• Vacuna antineumocócica: se recomienda para:
• Personas de más de 65 años de edad o las personas que tienen una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad drepanocítica
• Niños menores de dos años de edad

• FISIOPATOLOGIA 
• Surge de la flora que suele estar presente en una persona cuya resistencia se encuentra alterada o resulta de aspiración de flora presente en la orofaringe.

• También puede deberse a microorganismos transportados por la sangre que entran en la circulación pulmonar y quedan atrapados por el lecho capilar pulmonar, con lo que se convierte en una fuente potencial de neumonía.

• La neumonía a menudo afecta tanto la ventilación como la difusión a causa de una reacción inflamatoria en los alvéolos, la cual produce un exudado que interfiere en la difusión de oxigeno y dióxido de carbono

• DIAGNOSTICO MEDICO:

• Apariencia general: adulta mayor de contextura delgada, estatura baja, tiene dolor abdominal .
• Control de signos vitales:
• T/A: 150/95 - FC: 80 x min. –– Tº: 36,4 – FR: 16 x min. – saturación sin mascara de oxigeno: 60% - Saturación con mascara de oxigeno 12lt: 86%.
• Piel y mucosa: piel deshidratada, color  matiz azulado , no presenta lesiones.
• Pelo: parcialmente canoso
• Cabeza: simétrico , redondo, contorno , liso de perímetro craneal.
• Facciones de cara: facciones simétricas.
• Ojos:  no hundidos, no edema.
• Oídos: pabellón auricular bien implantados, a la palpación no duele es movil. Mismo color de la piel. Bueno audición.
• Labios: cianosis, secos, fruncidos.
• Valoración de tórax:
• Inspección piel pálida , textura seca, respiración toraco-abdominal ineficaz.
• Palpación expansión torácica unilateral asime5trico, con mayor hiperventilación.
• Auscultación: presencia de sibilancia durante la respiración .

• NECESIDAD BASICA INSATISFECHA:

•  Respirar normalmente
• Comer y beber de forma adecuada
• Dormir y descansar

• FACTORES DE RIESGO
• Edad: niños, jóvenes, ancianos.(cambios en la función inmunitaria, disminución del reflejo de la tos, descenso de la reserva funcional y menor movilidad.)
• Enfermedades respiratorias crónicas
• Otras enfermedades crónicas  debilitantes: insuficiencia cardíaca congestiva, malformaciones cardíacas, diabetes mellitas, insuficiencia hepática o pulmonar
• Déficit nutricional severo: las personas suelen padecer neumonías recidivantes. Guarda relación con las deficiencias del sistema inmunitario.
• Trastornos de deglución

• SIGNOS Y SINTOMAS DE LA NEUMONIA

•  Los síntomas mas comunes de la neumonía son:
• El cuadro clínico empieza rápidamente con fiebre de 39º c a 40º c,
• Tos (con algunas neumonías usted puede expectorar una mucosidad amarillenta o verdosa o incluso moco con sangre)
• Escalofríos con temblores
• Dificultad para respirar (puede únicamente ocurrir cuando sube escalas)Dolor torácico agudo o punzante que empeora cuando usted respira profundamente o tose .El dolor se debe a la irritación de la pleura adyacente a los alvéolos infectados.
• Los síntomas adicionales abarcan:
• Confusión, especialmente en las personas de mayor edad .
• Sudoración excesiva y piel pegajosa .
• Dolor de cabeza (cefalea)
• Piel seca y caliente, congestión y enrojecimiento facial, cianosis, desosiego.
•  Es cosa corriente la presencia de un herpes labial.

• DIAGNOSTICO ENFEMERO REAL

• RESPIRAR

• Patrón respiratorio ineficaz
• Utiliza mascara de oxigeno con reservorio
• FC: 34 por min.
• Problema-Alteración del patrón respiratorio relacionado con disfuncion de los pulmones para una adecuada ventilación
• Manifestado por:

• Diagnostico Enfermero Potencial:
• -Alteración de la permeabilidad de la vía aérea r/c presencia de secreciones bronquiales.
• -Choque e insuficiencia respiratoria
• -Atelectasia y derrame pleural

• Objetivo
• -Para que el paciente mantenga las vías aéreas permeables optimizando la ventilación y oxigenación.

• Cuidados Enfermero:
• -Que la paciente mantenga las vías aéreas permeables optimizando la ventilación y oxigenación.

• Aspiración  de secreciones bronquiales.

• -Que la paciente no presente signos y síntomas de choque e insuficiencia respiratoria
• -Evitar factor de riesgo.
• -Estimular al paciente que tosa.
• -Control de signos vitales cada 4 horas.
• Monitorización de FC, FR, PA, SaO2 Y Temperatura  
• -Cabecera a 45º Colocando a la paciente en posición
• corporal óptima: fowler o semiFowler.
• -Valorar signos y síntomas
• (aumento de temperatura, tos, frenito y ruidos respiratorios mediante auscultación de pulmones)

• Administrar
• Oxigeno con mascara con reservorio.
• -Administrar ceftriaxona según indicación medica

• DORMIR Y REPOSAR

• PROBLEMA-Alteración del patrón del sueño r/c la insuficiencia respiratoria

• Objetivo

• -Que el paciente recupere su patrón de sueño normal.

• Cuidados Enfermero
• -Verificar los 7 correctos
• -Administrar el medicamento
• -Evitar que la paciente duerma durante el día.
• -Mantener un ambiente tranquilo.
• -Adecuar las pautas de medicación para no interrumpir el sueño
• nocturno
• -Mantener una temperatura adecuada.
• -Detectar posibles factores que modifican el sueño.
• -Las personas mayores duermen menos horas y de esta manera el paciente tendrá un descanso agradable y continuo durante toda la noche.
• -Los ruidos, la luz y el cambio de horario pueden significar problemas en relación con el sueño, porque representan un cambio de medio ambiente y rutina. Identificar estos factores contribuye a poder modificarlos, siempre que sea posible.

VALORACION DEL REFERENTE FAMILIAR O CUIDADORES DEL USUARIO HOSPITALIZADO.

• Dado que la señora N.M, no tiene familiares y solo cuenta con la presencia se su cuidadora, quien solo se hizo presente en el momento del traslado de la paciente al hospital y luego se fue, no se pudo conversar con ella.

• Lo que se pudo constatar es que hay una alteración en el cuidado de la paciente relacionado con la falta de conocimiento o dedicación por parte de su cuidadora.

• En este caso la actividad de enfermería estaría dirigida a la cuidadora y orientada en proveerla de conocimientos acerca de los cuidados específicos que necesita esta paciente.

• CONCLUSION

• En el día que se trabajo con la señora N.M, no se pudieron observar cambios a nivel personal de la paciente dado que solo se trabajo con ella un día. Lo que si se puede destacar, que los cuidados de enfermería que habían que realizarle se cumplieron todos al pie de la letra.

• A nivel personal en este periodo de prácticas me he aprendido a escuchar y responder a aquellos que lo necesitan enfermos o sanos, de tal forma que los he ayudado a superar sus dificultades. Además este ciclo me ha proporcionado una nueva visión de la enfermedad como una experiencia de aprendizaje en la que además de recuperar la salud, recuperas la capacidad de cuidarte y de cuidar.

...