ALLER 4 AUDITORÍA EN LAS EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS

TALLER 4 AUDITORÍA EN LAS EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS

AUTORES

Diana Marcela Badillo Álvarez

Christian Camilo Cañas Aponte

Leidy Johana Castañeda Valencia

Enuar Suarez Ascanio

ASESOR

Deisy Rodríguez Araujo

Especialista en Gerencia del Talento Humano

Magister en Calidad y gestión integral

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD

AUDITORIA DE LA CALIDAD I

BOGOTÁ

2018

AUDITORÍA EN LAS EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) se pueden definir como las instituciones responsables de las afiliaciones y el recaudo de los aportes de los usuarios que acceden al servicio de salud, garantizando de una manera directa o indirecta la prestación del Plan Obligatorio de Salud, prestando una atención en salud a la población afiliada y a sus beneficiarios de acuerdo al nivel de atención de baja, mediana o alta complejidad; comportándose como instituciones públicas o privadas con unos requisitos mínimos de habilitación y el registro según la normatividad vigente ante el ministerio de Protección Social para la prestación del servicio, con el objetivo general de prestar servicios a los usuarios con calidad, eficientes, efectivos y seguros dentro de los parámetros y principios señalas por la Ley 100 de 1993; disminuyendo así los potenciales riesgos relacionados con su atención (Ministerio de salud y Protección social [Minsalud], 2016).

Es importante mencionar, que dentro de sus funciones se encuentra garantizar una atención oportuna en los servicios de urgencias, hospitalización, programas de promoción y prevención, procedimientos quirúrgicos, y tener la continuidad en la enfermedad de cada uno de sus usuarios, con pertinencia y seguridad en todos los procesos e intervenciones requeridas. Además, cabe resaltar la información veraz que debe brindarle a sus usuarios respecto de sus deberes y derechos en lo concierne a la prestación del servicio de salud (Ministerio de salud y Protección social[Minsalud], 2018).

Dentro de sus funciones también está, el crear su propia red de prestadores, sean Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) propias o contratadas que permitan atender la necesidad en salud de los afiliados, siguiendo las condiciones básicas para garantizar la calidad en la prestación de los servicios estipulada por el Ministerio de Salud y Protección Social (Causado Rodríguez et al., 2008)

En el artículo 4º del Decreto 1018 de 2007 dentro de las instituciones que hacen parte de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), están las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud. (Supersalud, s.f.; Ley, 1438, 2011, art. 121; Decreto 2462, 2013, art. 6). Para que las EAPB puedan funcionar de una forma legal, deben cumplir unas obligaciones y responsabilidades como lo son: 1. Tener habilitado los servicios de salud que se vayan a contratar con las entidades. 2. Encontrarse registrada en el registro único de prestación de servicios del ministerio de protección social.

3. Tener posesionado el revisor fiscal ante la superintendencia nacional de salud. 4. Estar en paz y salvo con el pago y el reporte de información a la SNS. 5. Garantizar el acceso a la atención en salud, y esta no puede ser condicionada al pago de los servicios de cada usuario, conforme a la normatividad vigente.

Con las anteriores obligaciones las EAPB enfocan la atención en prestar servicios de salud con calidad, oportunidad, accesibilidad, pertinencia, seguridad, continuidad, y satisfaciendo al cliente en sus necesidades de salud; cumpliendo con procesos de auditoria para el mejoramiento continuo, con las obligaciones y responsabilidades bien definidas, con base a la guía y la normatividad vigente del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad (SOGS), que reúne todos los requisitos, estándares y procesos para mantener y mejorar los servicios de salud (Decreto 1011, 2006). El SOGC costa de los 4 componentes, el más importante y la puerta de entrada para la prestación de servicios de salud es el Sistema Único de Habilitación, que comprende el cumplimiento de unas condiciones mínimas de seguridad de manejo del riesgo, dignidad de los usuarios; evaluándose por medio de auditorías externas y vigilado estrictamente por el estado y las direcciones territoriales de salud; La auditoría para el mejoramiento de la calidad que es la herramienta básica de evaluaciones internas, continuas y sistémicas de los estándares de calidad complementando los del sistema único de habilitación, todos estos procesos de auditoria son obligatorios para todas las EAPB y todas las direcciones departamentales , distritales y gubernamentales; otro componente es la acreditación que son los niveles superiores de calidad por parte de las entidades voluntarias que quieran acogerse a este proceso y finalmente El sistema de información para la calidad que permite estimular la competencia entre los actores (EAPB) , conocer las características del sistema, deberes y derechos e indicadores y niveles de calidad entre las aseguradoras (Decreto 1011, 2006).

Con lo anterior cada una de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios adoptan hasta donde quieren llegar con la calidad esperada de sus procesos y procedimientos, cumpliendo los estándares mininos de habilitación, pero siempre centrada en la atención al usuario y su servicio integral de su enfermedad; en todo este proceso detectan muchas falencias entre las administraciones, malos manejos y falta de cumplimiento de toda la normatividad establecida en Colombia.

Pese a lo generado en los sistemas de información de las prestaciones de salud, donde inicialmente el objetivo era

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