Entrevista- Historia Clínica

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Antonio Gonzalez Valero

Procesos Psicológicos en el Desarrollo

Historia Clínica

Fecha de entrega 01/06/15

Introducción

La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuanto interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.  Según señala el profesor Raimundo Llanio en su libro de Propedéutica Clínica y Fisiopatología "la historia clínica sirve para realizar una recolección ordenada de datos de identidad, síntomas, signos y otros elementos que permitan al médico plantear un diagnóstico clínico sindrómico y nosológico, que puede ser provisional en su primera etapa, y se afirmará o negará con el análisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clínico, radiográficas, endoscópicas o de otro tipo".

De igual forma, considera la historia clínica como “el documento básico en todas las etapas del paradigma de la atención médica y debe ser apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona que establece todas sus necesidades; también se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación, y rehabilitación de la salud” (Raimundo Llanio).

La historia clínica es muy relevante para conocer varios de los antecedentes del paciente, logrando así, analizar si ha tenido un desarrollo favorable a lo largo de su vida y teniendo como punto de partida factores muy importantes que se van a ver reflejados en las enfermedades o problemas que se le presenten a lo largo de su desarrollo, pudiendo resolver de una manera más adecuada y sencilla los problemas por los que está acudiendo a solicitar ayuda el paciente.

En el caso de este trabajo, hice una historia clínica para conocer antecedentes sobre una niña con el único fin de tener un expediente e historial sobre ella, ya que actualmente no tiene ningún problema que tratar.

A lo largo del trabajo, mencionaré los pasos a seguir y el instrumento utilizado para la realización de esta historia clínica.

Método

Objetivo: Recopilar, analizar y plasmar los antecedentes del desarrollo de un niño para elaborar una historia clínica, con el fin de saber realizar correctamente un expediente o historial clínico.

Instrumento: Para conocer los datos del paciente se utilizó una entrevista contenida en el “Inventario de Habilidades Básicas” de Silvia Macotela.

Procedimiento:

1. Encontrar un instrumento adecuado para la obtención óptima de los datos requeridos.
2. Recopilar los datos generales del niño y la madre.
3. Conocer los antecedentes familiares y del niño.
4. Conocer las características del desarrollo general del niño.
5. Recopilar los datos para entender el comportamiento del niño.
6. Conocer el historial escolar del niño.
7. Conocer los aspectos relacionados en el ambiente en el que se desenvuelve el niño.
8. Realizar los comentarios finales del entrevistador.
9. Conclusiones sobre la realización de la entrevista.

Resultados y Contenido:

Entrevista

Fecha: ______________________

1. Datos generales

1. Datos del niño

a) Nombre_________________________________________b) Edad ___ c) Sexo ___ d) Fecha de nacimiento________________

2.  Personas que viven con el niño

a) Madre __ b) Padre__ c) Ambos __ d) Otros _____   Si no viven la madre y el padre con el niño, especifique la causa: _______________________________________________________

3. Datos del padre

a) Nombre _____________________________________________ b) Escolaridad___________ c) Ocupación ______________ d) Teléfono ___________ e) Horario de trabajo _____________ f) Ingresos mensuales aproximados ___________________________

4. Datos de la madre

a) Nombre _____________________________________________ b) Escolaridad___________ c) Ocupación ______________ d) Teléfono ___________ e) Horario de trabajo _____________ f) Ingresos mensuales aproximados ___________________________

5. ¿Tiene hermanos el niño?[pic 2]

a) No __

b) Si__                             Especifique:

1. Antecedentes

1. Antecedentes familiares

1. ¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc., en la familia?

a) Por parte de la madre ________________________________________

b) Por parte del padre ___________________________________________

2. ¿Existen antecedentes de drogadicción o alcoholismo en la familia?

a) Por parte de la madre _________________________________________

b) Por parte del padre ___________________________________________

B. Condiciones del embarazo

1. ¿Se planeó el nacimiento del niño?

a) Si __

b) No __     ¿Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo?________ Especifique el tipo de tratamiento _______________________________ ¿El embarazo se detectó inmediatamente? _____________

2. ¿Qué número de embarazo fue?______________

3. ¿Hubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo?

a) No __

b) Si __ ¿Cuántos? _______ Causas ______________________________

4. ¿Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?

a) No __

b) Si __          Especifique el problema ___________________________

¿En qué mes del embarazo?_____________ ¿Se presentaron complicaciones?______________

5. ¿Ingirió la madre algún medicamento durante el embarazo?

a) No __

b) Si __     Especifique cuál _______________________ ¿En qué mes del embarazo?_________ Motivo ___________________ ¿Bajo prescripción médica? _________________________

 C. Condiciones del parto

1. Edad de la madre al nacer el niño ________________

2. Edad del padre al nacer el niño _________________

3. El parto fue:

a) A termino ______

b) Prematuro ______ Causa ________________________

c) Después de termino _______ Causa _________________

4. Tipo de parto:

a) Natural ____ b) Mediante Fórceps ______ Causa _______________ c) Mediante Cesárea _____ Causa _______________________________

5. ¿Se utilizó algún tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)        

a) No __

b) Si __ Especifique ______________________________________________

6. ¿Cuál fue la duración aproximada del parto? (desde que se iniciaron los dolores o contracciones hasta el nacimiento del niño) ___________________________________

7. ¿En donde fue atendida la madre durante el parto?

a) Su domicilio ____ Causa _____________________________________ b) Hospital o Sanatorio ______ Nombre ____________________________ Dirección _______________________________________________________

8. ¿Hubo llanto inmediato del bebe al nacer?

a) Si____ b) No_____ ¿Sabe la causa? ____________________________

9. ¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ______________________________________________________________________

10. ¿Se observó alguna característica anormal del niño al momento de su nacimiento? (cianosis, ictericia, malformaciones, etc.)

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