Historia clinica infanto-juvenil
DeniseValdesInforme14 de Mayo de 2017
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HISTORIA CLINICA INFANTO-JUVENIL
1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos:____________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: _____________________________________________
Edad:______________ Sexo: _________ Escolaridad: ___________________
Nombre y Dirección de la Escuela:__________________________________________
Grado: ____________ Sección: _______________________
Nombre del Docente de Aula: _____________________________________________
Dirección de Habitación: _________________________________________________
Teléfono de habitación:__________________ Teléfono de contacto (Móvil):______________________ Religión: ___________________________
Fecha de Consulta: ______________ Profesional: __________________________
2.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE
(Facilitador de la información, parentesco con el paciente)
Nombres y apellidos: ___________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento:_____________________________________________
Edad: ___________________ Sexo: _________________ CI: _______________
Grado de escolaridad:________________ Ocupación:_________________________
Dirección de Empleo: ___________________________ Dirección de Habitación ________________________________ Teléfono: ___________________Religión:______________________________
3.-IDENTIFICACION DE LOS PADRES
MADRE
Nombres y apellidos:__________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: __________________________________________
Edad: ______________ Sexo: ________________CI: _______________________
Nacionalidad:______________________ Grado de escolaridad:________________ Ocupación: _______________________ Dirección Empleo: ___________________ __________________________Horario de trabajo: ___________________________ Dirección de Habitación: __________________________________________________
Teléfono de habitación: _______________________ Teléfono de contacto (Móvil): __________________________Religión: ___________________________________
PADRE
Nombres y apellidos: ____________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento:______________________________________________
Edad:____________ sexo:__________________________ C.I. : _________________
Nacionalidad: ___________________________________________________________
Grado de escolaridad: ________________________ Ocupación: _________________ Dirección de Empleo: ___________________________________________________
Horario de trabajo: ______________________________________________________
Dirección de Habitación: _________________________________________________
Teléfono de habitación: ______________Teléfono de contacto (Móvil): ____________
Religión: _____________________________________________________________
4.-FUENTE DE REFERENCIA, CONTACTOS PREVIOS CON INSTITUCIONES O PROFESIONALES
(Nombre de la institución y profesionales, fecha, tratamiento, motivo de egreso, resultado de tratamiento)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL ACOMPAÑANTE
(Síntomas, inicio, por que busca tratamiento en este momento)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.1-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL PACIENTE
(Síntomas. Inicio, por que busca tratamiento en este momento)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.-GENITOGRAMA Y DINÁMICA FAMILIAR (nombres, género, edad, ocupación de cada uno de los miembros, incluyendo el tipo de relación y miembros de la familia que viven juntos. Apoyo familiar)
Nombre | Edad | Sexo | Vinculo | Grado de instrucción | Ocupación |
Otros familiares que vivan en la casa:______________________________________
Grupo familiar constituido por:
Matrimonio:_________ Padres Separados: _________Unión libre: __________
Concubinato: __________
Relaciones familiares: Adecuadas: _____ leves fallas ____ serias Fallas:______
Indiferente: __________ Otros: __________________
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA
Cuidadores mientras los padres trabajan: __________________________________
Condiciones socioeconómicas (ingreso familiar, tipo de vivienda, condiciones generales): _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.-ANTECEDENTES PERSONALES
Uso de métodos anticonceptivos:_____________
Antecedentes peri-natales:
Embarazo: Deseado: _____No deseado: ______Inesperado pero deseado: ________
Controlado: _______ Medicado: __________________________________________
Síntomas de aborto: ___________ Enfermedades Infecciosas: __________________
Caídas: _______________ Operaciones: ________________Accidentes: __________
Anemia: _____________ Convulsiones: ________________ Vómitos: ____________
Intoxicaciones: ________Rx: _______ A termino:________Prematuro:___________ermino:________Prematuro:_________
Otros: ________________________________________________________________
Enfermedades o complicaciones durante el embarazo de la madre y del feto:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sufrió algún accidente o alguna enfermedad la madre durante el embarazo
Explique: _____________________________________________________________
Estado emocional de la madre: ____________________________________________
Actitud de la madre: ____________________________________________________
Mandatos parentales:___________________________________________________
ANTECEDENTES EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO.
Parto:
Rápido: ______Lento:______Normal:_____Cesárea:______Asistencial:____No Asistencial: _______ Inducido: ________ Mecánico: _______Rup. Previa de membrana:_________ Cesárea: ________ presentación podálica nalgas: ________
Podálica de pie: ________ Transverso: __________ Circular de Cordón: ________
Lloró al nacer: ________
A Término: _______Prematuro:_____Tiempo:______
Edad de la madre al momento del parto: __________
Alguna dificultad complicación en el momento del parto:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES POSTNATALES.
Peso: _____ Kgs: _____grs. Talla: ______cms
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