Entrevista Psiquiátrica - CRIMINOLOGÍA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE DURANGO

CAMPUS AGUASCALIENTES

LICENCIATURA EN CRIMINOLOGÍA

10° Cuatrimestre

PSIQUIATRÌA FORENSE

ENTREVISTA PSIQUIÀTRICA

Elaborado por: 

Hernández Guzmán Alicia Patricia

Martínez Díaz Sergio Armando

Dirigido a:

Moisés Ulises de la Rosa Espejo

Aguascalientes, Aguascalientes.

[pic 1]

Septiembre del 2015

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

FECHA: _________________________

HISTORIA LONGITUDINAL.

1. DATOS GENERALES

NOMBRE: _________________________________________________________

EDAD: ____________________________                                                            SEXO: __________________________          

ESTADO CIVIL______________________

RELIGIÓN: __________________________

OCUPACIÓN: _______________________                                                    ESCOLARIDAD: _______________________      

DOMICILIO: ______________________________________

TELEFONO: __________________________________

PERSONA RESPONSABLE: __________________________________________

DOMICILIO DE LA PERSONA RESPONSABLE: __________________________________________________________________

TELEFONO DE LA PERSONA RESPONSABLE: _________________________

REMITIDO POR: ___________________________________________________

MOTIVO: _________________________________________________________

1. MOTIVO DE CONSULTA.

Voluntaria                [pic 2]

Forzosa[pic 3]

Solicitud medica[pic 4]

Judicial[pic 5]

1. ¿Qué fue lo que ocurrió para que decidiera venir al psiquiatra?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades importantes

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Cirugías

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Hospitalizaciones

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. PADECIMIENTO ACTUAL

1. Descripción del padecimiento actual

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Diagnóstico médico

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Tratamiento médico actual

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. ¿Desde cuándo empezó el problema?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. ¿Cómo fue la última ocasión en que ocurrió el problema?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

(GENERAL)

¿Sabe si fue un hijo deseado?

__________________________________________________________________

¿A qué edad empezó a caminar?

__________________________________________________________________

¿Antes de caminar gateaba?

¿Sabe si fue amamantado?

__________________________________________________________________

¿A qué edad tuvo control de esfínteres?

__________________________________________________________________

¿Después de tener control de esfínteres, alguna vez se hizo del baño en la cama?

__________________________________________________________________

¿Durante su infancia tenía terrores nocturnos?

__________________________________________________________________

¿Alguna vez se cayó de pequeño? ¿Se golpeó la cabeza?

__________________________________________________________________

¿Ha sufrido algún accidente traumático?

__________________________________________________________________

¿Curso los grados escolares normalmente?

__________________________________________________________________

¿Qué clase de estudiante era?

__________________________________________________________________

¿Cómo se comportaba con sus compañeros?

__________________________________________________________________

¿Se aislaba socialmente?

__________________________________________________________________

¿Tenía algún tipo de fobia?

__________________________________________________________________

¿Era alguien hiperactivo?

__________________________________________________________________

¿Tenía amigos imaginarios?

__________________________________________________________________

¿Cómo era su forma de comportarse ante los demás?

__________________________________________________________________

(ADOLESCENTES Y ADULTOS)

¿A qué edad tuvo su primera relación sexual?

__________________________________________________________________

¿Después de esa vez se volvió alguien sexualmente activo?

__________________________________________________________________

¿Cuántas parejas sexuales ha tenido?

__________________________________________________________________

¿Todas han sido dentro de una relación de pareja? ¿Cuántas no?

__________________________________________________________________

¿Actualmente tiene una relación de pareja?

__________________________________________________________________

¿Cuál es su preferencia sexual?

__________________________________________________________________

¿Alguna vez se le hizo atractivo alguien de su mismo sexo?

__________________________________________________________________

¿Existe algo de lo que quiera hablar específicamente?

__________________________________________________________________

1. HÁBITOS TÓXICOS

Consumo de tabaco: [pic 6]

Tiempo de fumar:[pic 7]

N° de cigarros al día:[pic 8]

No aplica[pic 9]

Consumo de alcohol:[pic 10]

Tiempo de tomar:[pic 11]

Cantidad al día:[pic 12]

Tipo de bebida:[pic 13]

Tiempo transcurrido desde la última ingesta:[pic 14]

No aplica [pic 15]

Consumo de otras drogas:[pic 16]

Cuál (es): ________________________________________________________

Tiempo de consumo: [pic 17]

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