Estudio de caso - TPA.

INTERVENCION COGNITIVO – CONDUCTUAL EN UN CASO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL

Francisco Alberto Molina

Universidad Evangélica de El Salvador

Resumén

El presente trabajo describe el ejercicio de estudio de caso para un joven llamado Tomás, que recurrentemente ha estado envuelto en problemas con la justicia. Su diagnóstico tomando en cuenta el DSM-IV-TR es que presenta sintomatología para el trastorno de personalidad antisocial o trastorno antisocial de la personalidad (TAP, en algunos textos) A partir de la lectura de diferentes propuestas, se establece un acercamiento cognitivo-conductual al caso y así mismo el plan de tratamiento esta propuesto desde este enfoque.

Se presentan hipótesis y propuestas de tratamiento.

Por ser un ejercicio de diagnóstico y tratamiento, no se presentan resultados de la intervención.

Presentación de caso:

Descripcion:

Tom es un joven latino de veintiún años. Su nombre completo es Tomás. Se presenta el caso porque el joven está en un juicio en contra de él por robo. La intención de la presentación del caso clínico es determinar si su conducta es por algún trastorno psicológico presente.

Las evidencias de conducta desadaptada se observaron desde su niñez. Parecía un chico fiable y valiente, pero nunca se podía contar con él para realizar alguna tarea o para dar una explicación clara de alguna situación. Aunque tenía de todo, le robaba ocasionalmente a su padre pollos para venderlos en los almacenes del centro de la ciudad. También había robado piezas de plata de la cubertería de la familia.

Tom pasaba sus ratos libres dando patadas a las gallinas en los corrales vecinos, prendiendo fuego a una propiedad privada o haciendo pequeños robos en las tiendas, cargaba cosas a la cuenta de su padre, robaba caramelos, puros, entre otras más. Mentía a menudo y con mucha serenidad, presentando ingeniosamente sus coartadas o rechazando simplemente toda responsabilidad con una apariencia de inocencia tan convincente, que su carrera real se desestimó durante muchos años.

A pesar que con frecuencia se juntaba con pequeños grupos o bandas, nunca se identificó con los demás en una causa común durante mucho tiempo.

A los catorce o quince años, cuando había aprendido a conducir, empezó a robar autos con bastante regularidad. Después de haber intentado vender un auto robado, su padre consultó a algunos expertos y en base a la teoría de que podía tener una pasión por los automóviles, le compró uno como medida terapéutica.

En una ocasión, estaciono su vehículo y dejándolo abandonado, robó otro de inferior calidad y lo dejó levemente dañado en las afueras de un pueblo, algunos kilómetros alejado de la ciudad.

Tom utilizo el nombre de su padre para extender cheques de pequeñas sumas y seguía robando dinero, carteras, libros u otros objetos. En ocasiones vendía un perro o un ternero que pertenecía a otra persona de la comunidad, bajo el pretexto que era suyo.

Se le envió a una institución federal de un Estado alejado, donde ejecutaban un programa de rehabilitación y asesoramiento. Pronto impresionó al personal de la institución con su actitud, y en la forma en que trataba los errores que había cometido y los planes para un futuro diferente.

Encontró un trabajo en los muelles de un pueblo cercano. Al principio los demás empleados lo encontraron enérgico, brillante y aparentemente entusiasta de su trabajo. Pero pronto surgieron evidencias de una irresponsabilidad inexplicable que aumentaba día a día.

El informe penal indica que ha sido arrestado y encarcelado en cinco o seis ocasiones. Se estima que se le hubiera encarcelado o arrestado en distintas comisarías durante cortos o largos períodos de detención en otras 150 ocasiones aproximadamente, pero su familia no ha subsanado los pequeños robos que cometio, los daños, el pagado de multas, etc.

En ocasiones había sido arrestado por fomentar discusiones en puntos de reunión, provocar peleas o por sus conductas perturbadoras altamente organizadas, hasta el punto de convertirse en un enemigo público que se emborracha hasta quedarse hundido en un estado de confusión o estupefacción; exhibía conductas y actitudes poco sociales y desagradables, incluso cuando tomaba unas pocas cervezas.

Después de darle un beso de despedida a su madre y decirle que se iba a tomar un refresco o a ver una película, podía no aparecer durante días, o incluso durante un par de semanas.

Aparentemente este joven nunca ha establecido una relación íntima importante con otra persona. A nivel sexual, ha sido irregularmente promiscuo bajo una amplia gama de circunstancias.

Uno o dos años antes se casó con una joven que había alcanzado bastante fama de prostituta, y como una de las que cobraba menos. Previamente, había compartido su cuerpo durante una noche (con un objetivo comercial) con algunos amigos o conocidos recientes entre los que se encontraba él. Pronto dejó a su esposa y nunca mostró signos de vergüenza ni humillación por el carácter de la joven con la que se había casado, ni ningún tipo de responsabilidad en relación con ella.

Criterios

Características de este trastorno

Las características esenciales de este trastorno incluyen antecedentes de trastornos de la conducta a nivel crónico. Este comportamiento empieza antes de los 15 años y continúa durante la edad adulta. Desde el punto de vista de la psicología anormal, las propiedades que definen las personalidades antisociales no son los actos particulares que realizan (robar, asaltar un banco, etc.), sino la concepción tan arraigada que tiene de la vida.

Parece que siempre participan en un juego en el cual los demás individuos existen como piezas que se pueden manipular y utilizar y, es la participación en este juego la que lleva a la persona a tener problemas con la ley.

En un aspecto más negativo, los individuos pueden ser crueles, sádicos o violentos. Casi nunca demuestran ansiedad y no se sienten culpables. Los rasgos de la personalidad antisocial provocan dificultades obvias en las relaciones interpersonales debido a la insensibilidad que presentan los individuos afectados por este tipo de trastorno, la incapacidad de establecer lazos significativos y duraderos con otras personas, y la negligencia hacia las normas sociales.

Criterios diagnósticos

Aunque es el trastorno de personalidad más estudiado empíricamente, hay bastante confusión en el diagnóstico y el tratamiento.

DSM-IV-TR

1. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica al perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar nombres falsos o estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, tal como lo indican las peleas físicas o agresiones constantes.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, tal como indica la indiferencia o la justificación de haber dañado, maltratado o robado a otros

1. B)        El sujeto tiene al menos 18 años.
2. C)        Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
3. D)        El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio maníaco.

Diferencias con CIE-10: lo llama trastorno disocial de la personalidad y no es un criterio esencial el que la persona haya presentado pruebas de un trastorno disocial antes de los 15 años de edad.

Hipotesis

La mayor parte de los análisis de la práctica psicoterapéutica se encuentran con que los pacientes suelen presentar problemas básicos o "nucleares".

La terapia cognitiva postula que hay estructuras cognitivas importantes organizadas jerárquicamente en categorías. Una amplia gama de las dificultades de un paciente puede subsumirse bajo una clase, y ser influidas por los cambios de un único esquema o de varios.

“Esta formulación es congruente con las principales teorías contemporáneas sobre la estructura cognitiva y el desarrollo cognitivo, que hacen hincapié en la función de los esquemas como determinantes de la conducta guiada por reglas (Neisser, 1976; Piaget, 1970,1974, 1976, 1978; Schank y Abelson, 1977).”

Lo que indica que como tal los esquemás que afectan directamente la personalidad de una persona con trastorno de personalidad antisocial, están enfocados en la forma y manera en que el conxtexto los ha desarrollados. Los esquemas proporcionan las instrucciones que guían el centro, la dirección y las cualidades de la vida diaria, así como las contingencias especiales. Es por eso que existe la desconexión de la persona y la victima, así mismo no se encuentra el estado de culpa dentro de la cognición de las personas que padecen TAP. No es que no les importe, es que el esquema nuclear para este aspecto ha sido alterado y por consiguiente, simplemente no existe.  Los teóricos de la terapia cognitiva comparten con los psicoanalistas la idea de que en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es por lo general más productivo identificar y modificar los problemas "nucleares".

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