Formalmente, la historia clínica clásica y la hecha siguiendo las normas de la orientación psicosomática son parecidas. Ambas constan de diferentes partes, colocadas generalmente en un orden, preestablecido.

LA HISTORIA CLÍNICA

Dr. Carlos Alberto Seguín

                                                “Es una breve historia clínica la que nos permite ver

                                                                              al hombre detrás del CASO CLÍNICO y comprender

                                                                                el  CASO CLÍNICO en función del HOMBRE”.        

            Formalmente, la historia clínica clásica y la hecha siguiendo las normas de la orientación psicosomática son parecidas. Ambas constan de diferentes partes, colocadas generalmente en un orden, preestablecido.

    I     Anamnesis

      II   Examen físico

                     III   Exámenes de laboratorio

                                 IV  Procedimientos complementarios

V Evolución

 VI Terminación

     El análisis de ellas nos lleva, sin embargo, a encontrar diferenciada. Esas diferencias son fundamentales en la anamnesis, parte principal de toda historia y especialmente importante en este caso.

LA ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA

          La principal preocupación al obtener una “buena” anamnesis era la de coleccionar datos sobre síntomas o enfermedades, olvidándose completamente del hombre que los presentaba. La de la medicina actual es la de conocer la historia del paciente como un ser humano, como un individuo que tiene una biografía en la cual se encuentran, en medio de otros datos tanto o más importantes, los síntomas y las enfermedades.

             Si revisamos las obras de semiología más conocidas encontramos una variedad de puntos de vista y una serie de consejos sobre los que la anamnesis debe ser y contener. En ellos, sin embargo, se toma casi exclusivamente en cuenta lo que pudiera valer como “antecedente psicológico”, sin dar ninguna importancia al enfermo como una persona. Una anamnesis hecha de esa manera es mutatis mutandis, la que un veterinario haría tomando los datos del dueño de un caballo o de unos perros enfermos. Ni más ni menos. El sabio médico no se ha preocupado ni un solo momento en ver al hombre a través de un ser a comprender su enfermedad actual como su exposición a tóxicos o microbios. Recordemos siempre que el enfermo es humano al que debemos comprender y tratar como tal y adaptaremos con ello la actitud justa ante el interrogatorio.

El interrogatorio como una vivencia

    Tenemos ante todo en cuenta lo que el interrogatorio es en sí. En todo contacto humano existe una relación psicológica especial. La primera vez que nos encontramos con un semejante decide generalmente el futuro de nuestra relación con él. Se trata de un complicado procedimiento ideo-afectivo que ahora no podemos detenernos a analizar, pero que  ningún médico debe desconocer. En el caso del enfermo que va a ver al facultativo, la importancia de la primera entrevista es aún mayor. No queremos entrar a estudiar ahora las diferentes actitudes que el paciente adopta frente a esa primera entrevista, ni sus características psicodinámicas. Debemos, si decir que el primer contacto depende, en la mayoría de los casos, el futuro de la relación médico enfermo, que es, a su vez, decisiva para el éxito del tratamiento. El paciente, sea que acuda por primera vez a buscar alivio a su dolencia, o que fracasado antes, renueve sus intentos de curación una vez más, se enfrenta al médico o a un especial de espíritu. La primera entrevista posee, pues, una fundamental importancia, que no se toma en cuenta como es debido. El interrogatorio no tiene, desde ese punto de vista, solamente el valor de una técnica para reunir datos, sino que es, al mismo tiempo, un medio de establecer una relación humana, de obtener el “rapport” con el enfermo, de provocar “transferencia”. Estos términos no son sino nombres técnicos puestos a la relación a la que nos hemos referido. Si el paciente percibe en el médico desinterés, prisa o simplemente la falta de calor humano, implícita en la consideración del interrogatorio como una necesaria pero aburrida técnica, no solo  no dará los datos que se le pidan, o los dará con él mismo espíritu de “salir del paso”, sino que no establecerá con el médico esa relación psicológica, rapport o transferencia, indispensable para el éxito futuro del tratamiento.

       El interrogatorio debe ser conducido de una manera cordial. Detalles como el dar la mano sonriendo al comienzo y al final, son importantes. Debemos provocar confianza en el paciente, la actitud “profesional”, no sólo es inhumana, sino contraproducente; constituye una falta de técnica. Debemos tener y demostrar un auténtico interés por el enfermo como persona humana (no nos cansaremos de repetirlo). Muchas veces unos minutos de conversación ”extra médica” intercalada durante el interrogatorio, en conexión con el trabajo del paciente, su lugar de nacimiento, su deporte favorito o los estudios de sus hijos; hacen el milagro de cambiar a un ser desconfiado, reticente  y casi hostil, en uno sonriente, hablador y franco. Es fácil observar esas transformaciones y, cuando ellas ocurren, podemos estar seguros de que hemos tenido un buen comienzo y de que hay muchas probabilidades de éxito; la confianza, la sincera cooperación, la fe del paciente, hacen más por el éxito; la confianza, la sincera cooperación, la fe del paciente, hacen más por el éxito del tratamiento que una perfecta prescripción que no se cumple o se sigue negligentemente y sin confianza.

En este artículo, dedicado a la anamnesis, no podemos más que referirnos a otro aspecto realmente importante desde el punto de vista terapéutico. Si el médico ha sido capaz de obtener el rapport del paciente, si éste ha sentido que tiene en frente no a un preguntón impersonal, sino a un amigo, cederá a la necesidad experimentada por todo ser humano de “franquearse” y dará salida a la presión que sus preocupaciones han estado manteniendo. Nos dirá, muchas veces en medio de lágrimas, su “secreto” y, al hacerlo, si encuentra en su interlocutor la actitud justa, se sentirá enormemente tranquilizado “como si se hubiera quitado un peso de encima”. Sentimientos de culpa, tendencias agresivas contenidas, temores sobrevalorados, al ser expuestos y “vividos” frente a un observador humano y comprensivo, perderá su fuerza y el paciente se sentirá realmente liberado. Es la conocida “catarsis” de tan decisivo afecto favorable. Si se produce, basta muchas veces para que un ser que viniera a vernos deprimido y angustiado, abandone la entrevista “cambiado” por la descarga de presiones emocionales hasta entonces contenidas. La sensación de tranquilidad que ello produce actúa sobre la “totalidad” el enfermo- hombre produciendo incluso cambios en el equilibrio neurovegetativo que, al traducirse en regulaciones metabólicas y endocrinas, realizan un verdadero milagro de mejoría psicosomática.

LA TÉCNICA DEL INTERROGATORIO

Al acercarnos al enfermo debemos saber claramente qué es lo que vamos a preguntar y para ello necesitamos un plan perfectamente definido. Establezcamos ante todo lo que por medio del interrogatorio queremos obtener. Ello es, por supuesto, un conjunto de datos que nos permitan orientarnos en el diagnóstico de la “enfermedad actual”. Algunos de esos datos se refieren a los “antecedentes patológicos”  pero, al lado de ellos, hay muchos otros que se refieren al enfermo en sí, el paciente como una totalidad.

UN PLAN DE INTERROGATORIO DEBE LLENAR ARIAS CONDICIONES:

1. Proporcionar un medio para el conocimiento del paciente como un ser humano individual, actuando en un medio ambiente definido, es decir, poder comprenderlo como una personalidad.
2. Obtener todos los datos necesarios para una buena anamnesis médica.
3. Ser fácilmente aplicable, evitando el dar la impresión de un interrogatorio judicial.
4. Permitir la discusión de tópicos “difíciles entre los que se encuentran un primer términos, la cuestión sexual.
5. Tener en cuenta el factor tiempo.

La objeción principal a todo intento de hacer obligatoria la anamnesis psicosomática ha sido siempre el que ella toma demasiado tiempo. Para los que, actuando en un Hospital General de gran movimiento, vemos continuamente cómo un interrogatorio deficiente en el sentido psicosomático hace que un enfermo pierda y haga perder muchas horas a muchos médicos sin ningún provecho, esa objeción no es valedera. Estamos convencidos de que el “perder” una hora en una anamnesis nos hace generalmente ganar muchas durante el tratamiento, no sólo porque nos permite llegar a un diagnóstico y a una terapéutica mejor orientados, sino porque coloca al enfermo en tal relación con su médico que le permite ayudarlo y cooperar eficazmente, aparte del poderoso efecto psicoterapéutico que ello implica.

Los temas básicos alrededor de  los que girará nuestro interrogatorio serán:

1. ENFERMEDAD ACTUAL
2. HISTORIA FAMILIAR
3. HISTORIA PERSONAL
4. NIÑEZ
5. EDUCACIÓN
6. TRABAJO
7. CAMBIOS DE RESISTENCIA
8. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
9. VIDA SEXUAL
10. HÁBITOS E INTERESES
11. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
12. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
13. SUEÑOS

La experiencia nos ha enseñado que el orden de estos tópicos es el más lógico, facilita el interrogatorio y evita esa impresión de encuesta judicial a que nos hemos referido; su secuencia es natural y nos permite obtener de una manera ordenada los datos necesarios.

PERO DEBEMOS ANTE TODO CONSIDERAR ALGUNOS PROBLEMAS

¿Debe escribirse delante del enfermo lo que él va diciendo? A primera vista la respuesta justa parecería la negativa. Así lo creíamos al principio y, durante un tiempo, redactamos la anamnesis sólo después de que el enfermo se había retirado. La experiencia nos ha enseñado que ello no es indispensable. En la mayoría de los casos, por el contrario, parece  que el enfermo ve más interés en el médico si el escribe todo lo dicho, da la sensación  de ser importante y muchas veces el paciente se reciente de que el médico haya dejado pasar algunas de sus afirmaciones sin anotarlas. Hacemos una excepción con los datos de la vida sexual, cuando ellos son manifiestamente penosos. En esos casos dejamos de anotar, a veces abandonamos ostensiblemente el lápiz durante el interrogatorio de esa parte, lo que no impide que, ya sea inmediatamente luego de hacer alguna pregunta sin importancia, o después, cuando el enfermo se ha retirado, registremos cuidadosamente todo lo obtenido.

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