Informe Psicodinámico. Exploración Clínica

Exploración Clínica

INDICATIVO: El informe Psicodinámico, contempla la exploración clínica y la resolución de un caso hasta el diagnóstico clínico, basados en los postulados de las corrientes del Insight, de las cuales es derivada la Psicología Dinámica.  Por tanto el siguiente informe contemplará en su resolución, características propias de psicología profunda. Para guiarse en el completamiento de los ítems solicitados, estará breve indicación entre paréntesis y en cursiva.

1.- DATOS DE FILIACIÓN: (se debe indicar los datos de filiación del paciente)

NOMBRE: (código de indentificación del caso)

EDAD: (edad cronológica)

NIVEL DE ESTUDIOS: (ultimo nivel cursado académicamente)

OCUPACIÓN: (en el caso de laborar)

ESTADO CIVIL:

2.- GENOGRAMA (se debe graficar, según la composición de los familiares o grupo humano con el que viva el paciente, el genograma respectivo, a continuación un ejemplo)

[pic 1]

3.- TOPOLOGÍA HABITACIONAL (se debe graficar, según la disposición de las habitaciones del lugar donde habita el paciente, a continuación un ejemplo)

[pic 2]

4.- MOTIVO DE CONSULTA:

Manifiesto: (Lo que el paciente trae a la consulta, la razón que lo llevó a buscar ayuda profesional.)

Latente: (lo más profundo, el pedido real del paciente, motivo que el psicólogo puede apreciar de fondo en la problemática presentada.)

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

(Patologías presentes familiares)

6.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

(Patologías presentes personales)

7.- HISTORIA DEL SÍNTOMA:

(Detalle de los síntomas como fueron referidos en la consulta. Está relacionado con: el curso del deseo  la frecuencia con la que se presentó: insidioso o repetitivo, como se han dado las cosas. Desde cuando surge  el problema. Conocer el factor desencadenante del problema)

8.- DIAGNOSTICO FENOMENOLÓGICO:

(Como se presenta el paciente en su multidimensión)

9.- ANALISIS PROYECTIVO:

(Análisis resumen de las proyecciones encontradas)

10.- DIAGNÓSTICO DINÁMICO

Ansiedad Predominante: (elegir una de las siguiente)

ESQUIZOPARANOIDE: (en la que no hay retroalimentacion, hay mucha carga de ansiedad, transferencia, contratransferencia, no acepta el error. Dura de 10 a 15 minutos en la consulta (ej: mueve constantemente los pies o manos, sin motivo))

DEPRESIVA: (acepta el conflicto, desea curarse, está consiente, orientado temporalmente (ej: sé que me enojo fácilmente y quiero cambiar))

CONFUSIONAL: (es ambivalente, doble discurso (soy bueno, pero no soy bueno))

MECANISMOS DE  DEFENSA

(Explicación según el caso de los mecanismos de Defensa encontrados; a saber: Reintroyección, Represión, Introyección, Racionalización, Formación reactiva, Negación mágica y omnipotente, represión,  aislamiento, proyección, renegación, conversión, sublimación, idealización.)

FANTASÍAS INCONSCIENTES: (elegir una de las siguientes)

CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD (el paciente siente la enfermedad y pide ayuda)

DESEO DE CURACIÓN (el paciente quiere ser curado)

INSTINTOS: (elegir una de las siguientes)

YOICOS (evitar el fracaso – principio de realidad)

SEXUALES (hacer fallar al yo – principio de placer)

Pulsiones: (elegir una de las siguientes)

EROS (de vida)

THANATOS (de muerte)

Topología:

Área 1:  MENTE

Área 2:  CUERPO

Área 3:  SOCIEDAD

ROL ASIGNADO: (elegir una de las siguientes)

Cesareano (el que manda, omnipotente, tirano)

Super-yoico (solo yo, no me equivoco, narcisista)

Victima (el que siempre está sufriendo)

Chivo Expiatorio (problema en el área 3, le pasa de todo)

Chivo Emisario (se castiga por una culpa que mantiene en el inconsciente, alegando que es por otra cosa)

Saboteador (no hace ni deja hacer, no vive ni deja vivir, chismoso, artero, intrigante)

VÍNCULO: (elegir una de las siguientes)

SIMBIÓTICO (cuando a través del vínculo simbiótico sano el niño crece normal, si el vínculo es dependiente, el sujeto se convierte en objeto.  Este vínculo, mal encausado da cuadros psicosomáticos.  Simbiosis sana: cuida a su hijo sin temores. Simbiosis enferma: no puede vivir sin depender)

PERVERSO (cuando se trata al otro con insultos, hacièdolo sufrir con consecuencias negativas)

PSICÓTICO (enfermo, no normal. Cuando no hay principio de placer, ni realidad y no hay discriminación espacio temporal. Se da por incomprensiones y fabulaciones)

PSICOPÁTICO (cuando manipula los demás)

NEURÓTICO (es sano, con principio de realidad y principio de placer)

EPILEPTOIDE (personas pegajosas)

TRANSFERENCIA: (elegir una de las siguientes)

NEURÓTICO (cuando el principio de placer y de la realidad transfiere un afecto  normal)

PSICÓTICO (cuando transfiere su afecto de modo errado)

PSICOPÁTICO (cuando maneja o manipula)

CONTRATRANSFERENCIA: (la forma como el psicólogo percibe al paciente) (elegir una de las siguientes)

NEURÓTICO (cuando el principio de placer y de la realidad transfiere un afecto  normal)

PSICÓTICO (cuando transfiere su afecto de modo errado)

PSICOPÁTICO (cuando maneja o manipula)

CRISIS ACCIDENTALES:

(Son crisis que ocurren ocasionalmente y que dejan huellas irrecuperables en el paciente, por ej: Cambios de casa, escuela, abandonos, accidentes de tránsito, hospitalizaciones, etc.)

CRISIS VITALES

(Son los sucesos insalvables que todos pasamos a lo largo de la vida: nacimiento, gateo, andar, dentición, etc. Curso de la etapa de desarrollo psico sexual, complejo de Edipo, complejo de castración)

ESTADO Y CAPACIDAD YOICA: (elegir una de las siguientes)

Yo Integrado (yo sano, buen pronóstico)

Yo Desintegrado (yo escindido, puede llevar a un mal pronóstico)

NÚCLEO FAMILIAR BÁSICO: (elegir una de las siguientes)

Familia Epileptoide

(familia pegajosa, que se tratan de “ñañitos”, etc. Son familias que viven juntas, abuelos, hijos, nietos, primos, nueras, etc. Suelen salir de paseo en grupos)

Familia Esquizoide

(familia dividida, desintegrada, viven en áreas lejanas, y casi no se ven; no hay un sòlo vínculo estereotipado)

Familia Confusional

(es donde hay predominio de escena primaria, promiscuidad, abuso, el abuelo viola a la nieta, el cuñado a la cuñada.  Suele estar precedida por la familia tipo epileptoide)

Neurótica, familia normal

ETAPA EVOLUTIVA

(en qué etapa de la edad evolutiva se queda fijado el conflicto del paciente

TEMPORALIDAD (elegir una de las siguientes)

1. Fijación al goce, o al trauma
2. Fijación al goce perverso: alcohólicos
3. Fijación al goce oral: comer

DETENCIÓN (elegir una de las siguientes)

• Fase oral: de 0 a 5,5 meses                        Posición esquizoparanoide
• Fase oral canivalística: 6 meses a 1 año                      Formación de símbolos
• Fase anal expulsiva: de 1,5 años a 2 años        Elaboración
• Fase anal retentiva: de dos a 3 años                      Organización y elaboración
• Fase fálica: de 3 a 4 años                        Histeria de angustia infantil
• Regresión:  regresar a etapas anteriores de la vida)

RELACIÓN OBJETAL (elegir una de las siguientes)

Total (es una relación discriminada con predominio del principio del placer y realidad, es sano, hay neurosis. Es una relación objetal primitiva)

Parcial (es una relación indiscriminda, relación psicopática o preicopática, psicótica o pre psicótica, no es normal)                

PUNTO DE URGENCIA

(es  la imposibilidad de cambio, raport, elaboración, toma de consciencia, de crecimiento, ensayo, en sí imposibilidad de cura. Tiene mucho que ver con las crisis vitales. Lo que es más urgente de tratar del paciente.  Ej: desintegración yoica)

11.- DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL:

Estructura básica de personalidad: (elegir una de las siguientes)

Relación de objeto: Total ambivalencia

• Depresiva:        Culpa y expiación

Relación de objeto: Parcial divalente

• Ansiosa:                Ansiedad y desasosiego
• Paranoide:                Desconfianza y reivindicación
• Evitativa:                Evitación
• Histérica:                 Representación y seducción
• Esquizoide:                 Distancia y aislamiento
• Obsesiva:                 Rituales y ceremoniales
• Hipomaniaca:        Ritmo rápido y alterado

Relación de objeto: aglutinado, ambiguo

• Confusional:        Indiscriminado
• Accesional:                Destructibilidad y paroxismo
• Hipocondriaca:        Relación con el órgano y queja

Diagnóstico Presuntivo (NOSOLÓGICO):

Considerado desde la CIE 10

PRONÓSTICO:

BUENO

MALO (si hay un mal pronóstico se considera: Reservado)

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:

Indicar que recomendación se estimaría: (elegir una de las siguientes)

• Terapia individual
• Terapia familiar
• Terapia de binomio
• Terapia de pareja
• Terapia grupal