Inventario De Evaluacion Psicologica

Inventario de exploración clínica

(CABALLO Y SALAZAR, 2005)

I. DATOS GENERALES

Nombre y apellidos completos: __________________________________ Edad: ___

Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________

Tel. fijo: ________________ Tel. móvil: _______________ E-mail: _______________

Ocupación: ___________________________________________________________

¿Con quién está viviendo actualmente? _____________________________________

¿Habita en una casa, hotel, apartamento, etc.? _______________________________

Estado civil: ___________________ ¿Desde cuándo? _________________________

II. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

Edad: ___________ Sexo: ❏ Mujer ❏ Hombre Género: ❏ Masculino ❏ Femenino

Estatura: _________ Peso: ________ Color de ojos: _________ ¿Utiliza gafas?

¿Usa lentes de contacto? ____ ¿Se ha operado de los ojos? ____ Color de piel:

Color de pelo: ___________ Apariencia física general: _________________________

________________________________________________________________________

III. DATOS CLÍNICOS

Describa con sus propias palabras en qué consiste el problema principal: __________

_____________________________________________________________________

¿Cómo le afecta el problema? ¿En qué áreas de su vida?

Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenzó hasta

el presente): ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

¿Por qué cree que le ocurre? _____________________________________________

¿Con qué frecuencia? __________________________________________________

¿Con qué intensidad? ______________________ Duración ____________________

¿En qué tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema? ________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

El problema ¿se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado? _____

_____________________________________________________________________

¿Hay alguna situación con la que Vd. puede asociar que el problema va mejor o peor?

_____________________________________________________________________

¿A quién ha consultado previamente sobre su problema actual? ________________

¿Qué tratamiento ha llevado o lleva? _______________________________________

¿Cuál ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento? ___________________________

¿Qué hace cuando se le presenta el problema? ______________________________

¿Qué hace para resolverlo? ______________________________________________

¿Qué piensa sobre su problema? _________________________________________

¿Cómo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el problema?______________________________________________________

¿Cómo se siente actualmente con su comportamiento? (¿su problema?) _________

Subraye cualquiera de los siguientes síntomas que se apliquen a Vd. actualmente: dolores

de cabeza, mareos, desmayos, palpitaciones, dolores de estómago, falta de apetito, comer

en exceso, problemas en la evacuación, fatiga, pereza, vómitos, insomnio, pesadillas, ingestión

de sedantes, consumo excesivo de alcohol, consumo excesivo de cigarrillos, consumo

de drogas, incapaz de pasar un rato agradable, incapaz de mantener la atención,

tensión, pánico, temblores, depresión, ideas de suicidio, intentos de suicidio, consumo de

drogas, llanto fácil, dificultad para relajarse, agitado, problemas sexuales, incapaz de sentir

placer, preocupaciones constantes, problemas para concentrarse, temores absurdos, le

disgustan las vacaciones y los fines de semana, ambición en exceso, ataques de ira, incapaz

de mantener un trabajo, clima hogareño negativo, problemas económicos.

Otros: Anote otros síntomas o dificultades ______________________________________

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Subraye cualquiera de las siguientes características que se apliquen a Vd.: a la defensiva,

celoso, desconfiado, irritable, sospecha de los demás, no perdona, no tiene amigos, solitario,

poco interés en las relaciones sociales, en las sexuales, poco expresivo, se viste diferente,

ansioso, «frío»,

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