Lo refractario: clinica de lo imposible de curar

Lo refractario: clínica de lo imposible de curar^[1]

Carlos Ibarra

Acerca de lo refractario

Empecemos por decir que lo refractario no es un término que forme parte del léxico psicoanalítico. Es una expresión frecuente que suele proferirse no sin cierta impotencia ante el fracaso terapéutico, para designar a sujetos que en su modo peculiar de circular por el mundo persisten en cierta desconexión social.

En el campo de la salud mental alude a la ineficacia de las alternativas terapéuticas habituales (farmacológicas, psicoterapéuticas, psicosociales). Tal situación implica por lo común la imposibilidad de la supresión sintomática y/o un arreglo subjetivo incompatible con el vínculo social. Se piensa en general respecto de la causalidad de tales fenómenos en hipótesis bio-refractarias; en un otro refractario (familias de funcionamiento rígido para con las particularidades de un paciente) o en el diagnóstico como categoría meta explicativa que en ocasiones obtura las preguntas que convienen.

 Antes de continuar veamos que dice el diccionario^[2] sobre lo refractario:

1. En química o física

Cuerpo o sustancia que resiste el fuego sin sufrir cambios

“El amianto es un material refractario”.

1.  En medicina

Persona que resiste un tratamiento médico o una enfermedad

“Gracias a las vacunas, la población es refractaria a determinadas enfermedades”

1.  Persona partidaria que no acepta ideas contrarias a las suyas “Los jóvenes son refractarios a las imposiciones de los adultos”.

Lo refractario aparece, entonces en primer lugar como una cualidad del objeto que lo torna inmodificable, impermeable, resistencia adquirida, o, en su última acepción desacuerdo y distancia respecto de un mandato social, un discurso. Se puede deducir de lo esbozado que implica la consideración de un agente que apunta a lograr un efecto sobre un cuerpo o sujeto sin los resultados esperados. En términos descriptivos nos encontramos en las antípodas de la idea de permeabilidad.^[3] 

Articulaciones

Pensar entonces en los refractarios como una categoría, implica la consideración de lo que no se modifica, de lo mismo. Analicemos en clave de movimiento (lo estático, lo móvil, lo fijo, lo variable) algunos hechos clínicos. Empecemos por decir que hay cuestiones que tienen cierta fijeza, pero que en sus articulaciones, si se las analiza detalladamente pueden hacer la diferencia.

Resulta operativa al respecto la idea de fijación libidinal en Freud que, fundamentalmente, implica el predominio de una satisfacción pulsional en un sujeto. Se ponen así en juego distintas zonas corporales en su relación al otro: la mirada, lo oral, lo anal, genital, etcétera. Las vías privilegiadas de satisfacción libidinal son constantes. Por ejemplo, en lo atinente al plano , escópico el par mirar-ser visto puede conjugarse de modo permanente. El punto es que no es idéntico tener conductas exhibicionistas, darse a ver sin consentimiento, que eso mismo tenga una vuelta por el Otro, en el marco de determinada actividad que implique un público, espectadores convenidos. Son modos de articular el circuito pulsional. Recuerdo un paciente que pudo hacer desplazamientos interesantes, de una compulsión a comer o al exabrupto “digo lo que se me canta”, desregulaciones orales, a la voz y sus modulaciones ordenadas por la vía del canto.

Se trata de lo mismo y sus articulaciones. J.A. Miller nos enseña que se pueden hacer muchas cosas con la reiteración de lo mismo, “precisamente podemos decir que el síntoma es en este sentido como un objeto fractal^[4] porque el objeto fractal muestra que la reiteración de lo mismo por las aplicaciones sucesivas les da las formas más extravagantes e incluso pudo decirse que las más complejas que el discurso matemático puede ofrecer^[5]. Agreguemos que es una idea similar a la que Lacan despliega en el Seminario III Las Psicosis respecto de la nervadura de la hoja, en la cual señala que el delirio contiene la fuerza estructurante del fenómeno elemental. Así, por ejemplo, en las Memorias de un neurópata de Paul Scherber puede advertirse un empuje a la mujer de principio a fin contenida inicialmente en la fantasía de duermevela: “qué lindo sería ser una mujer al momento del coito”^[6]; sin embargo, bajo la progresividad inventiva del delirio se observan diversos virajes hasta la idea de ser la mujer de Dios. Fórmula que constituye una suplencia que permite un equilibrio transitorio a partir del Ideal. Me interesa subrayar aquí, más allá de cómo la estructura molecular se presentifica en el conjunto cual gnomon griego^[7], el hecho de que el diálogo y/o las variaciones en la significación, pueden producir operaciones que tiendan a una estabilización. Es el trabajo subjetivo el que introduce posibles variaciones en aquello que a priori aparece como constante. Lo inmodificable de una certeza delirante, el predominio pulsional en sus palpitaciones incesantes puede adquirir configuraciones otras.

La figura de la inversión dialéctica, si bien Lacan apela a ella aludiendo al campo de la neurosis, puede ser operativa para mostrar cómo la progresividad de un discurso, orientado a través de las intervenciones neutras del analista, permite desarrollos de verdad que generan la posibilidad de transformaciones dramáticas en el sujeto.^[8] Ahora bien, un elemento que caracteriza a los sujetos que llamaremos refractarios es una relación laxa a la palabra, donde se puede ubicar un rechazo del inconsciente, con lo que conlleva de obstáculo para la transferencia. Entiendo por rechazo como una de las formas de la increencia que suspende la posibilidad de funcionamiento del Otro en su valor de referencia.

Volviendo al planteo de lo mismo, una noción de utilidad clínica es lo que Freud presenta como viscosidad, o tenacidad de la libido, que fundamentalmente implica la imposibilidad de desplazamiento libidinal, un quantum afectivo congelado, lo cual da cierta fijeza. En clave freudiana, es el desplazamiento de la libido lo que permite ciertas variaciones, la movilidad del factor económico posibilita que una representación pierda su peso. En definitiva que puedan ser investidas nuevas ideas-representaciones hace al dinamismo vital.

La idea de invariabilidad incluye la idea de tiempo. Si de refractario se trata es necesario pensar en cierto trazo longitudinal de tiempo, en general extendido. Porque las fijezas transitorias son muy típicas; de hecho, suele ser la posición previa a las consultas. Aislamientos, desconexiones sostenidas, que sólo acceden a la consulta/tratamiento con la intervención judicial-policial. Hay que señalar no obstante que más allá de una negativa o rechazo parcialmente sostenido, puede haber un efecto en el encuentro con el analista que genere una especie de despertar, “un pasaje del hecho al dicho”.^[9] Podemos hablar en tales casos de cierta disposición a la transferencia, atisbos de responsabilidad para con el propio sufrimiento.

Pensar en la categoría de refractarios, incluye entonces la dimensión temporal planteada en la cual se evidencia una resistencia decidida y sostenida en el tiempo, implican generalmente un derrotero de repeticiones al límite que dan cuenta del desenfreno de la pulsión desconectada de toda captura en una dialéctica discursiva, la perplejidad prolongada y la cristalización de un rechazo. Derivas subjetivas que los dejan por fuera de los lazos sociales,^[10] con la tensión agresiva que conlleva la acentuación de la especularidad sin mediación, la descoordinación del goce por la no inscripción en un discurso y el concomitante borramiento de referencias en el campo del Otro.

De la demanda social al acento de singularidad

¿Cómo se presenta algo de esto en las instituciones públicas de salud mental?

Pacientes que retornan una y otra vez a los servicios de emergencias, pasajes al acto a repetición, internaciones múltiples que se tornan problemáticas y de baja eficacia, o del lado de lo crónico, el apego patológico a la institución, los usos cínicos de las semblanzas que prescinden del Otro y sus referencias, etcétera.

Por parte de los equipos de salud derivaciones, altas compulsivas, aburrimiento, desinterés, apatía suele ser la respuesta ante el hastío de lo que no anda. Son los pacientes que “agotan la paciencia”, sobre los cuales no se habla, o si se lo hace es al modo de la queja, sobre los cuales se realizan comentarios despóticos. Constituyen en algunas oportunidades un “dolor de cabeza” para recoger una frase que escuche recientemente en contexto de revista de sala, o los que “no entienden” cuando se tiene un afán pedagógico, o a los que se le atribuye cierta maldad. Este último factor puede no estar exento, no obstante lo refractario no pasa por ese eje. Son aquellos que desnudan lo fallido de las ficciones sociales cuando no se presta el consentimiento a participar de la lógica de esos universos simbólicos.

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