MANEJO DE PX INTUBADO

INTRODUCCIÓN

El cuidado del paciente intubado debe ser meticuloso y orientado a proporcionarle un estado de bienestar y confort, a fin de alcanzar la mejoría deseada. Para ello, se deben aunar unos cuidados de alta calidad asistencial y la utilización de las tecnologías más avanzadas, teniendo presente en todo momento el aspecto psicosocial del paciente.

Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los

decúbitos. La posición ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad

oral. Esto es debido a que disminuye la incidencia de úlceras por decúbito en las

comisuras bucales y además, y no menos importante, es el efecto de palanca que

se produce al movilizar el tubo. El desplazamiento del tubo en el extremo

proximal (en la boca), produce que el extremo distal (en la región subglótica) se

movilice en sentido contrario “apoyándose” el tip o la punta del tubo contra la

pared traqueal provocando injuria de la mucosa.4

• Si los dispositivos de ajuste se encuentran sucios o flojos se debe volver a colocar

la cinta o asegurar el tubo traqueal cada vez que sea necesario.

• Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial.3

Esto es debido a

que durante los movimientos de flexoextensión de la cabeza el tubo

endotraqueal se desplaza pudiendo alojarse en el bronquio fuente derecho. Esto

ocurre con mayor frecuencia en los niños cuya tráquea es de escasa longitud (5

cm a los 12 meses, 7 cm a los 18 meses).

• Verificar por turnos la presión del balón del tubo endotraqueal. El monitoreo

debe asegurar que la presión del balón permanezca por debajo de 20 mmHg

permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presión de perfusión

capilar traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que entre 25 mmHg es

El valor máximo aceptado para la presión ejercida lateralmente sobre la pared

Traqueal por el balón inflado.4

Si el paciente presenta signos de mala perfusión y/o elevadas presiones en la vía aérea durante la ventilación mecánica, el valor

de la presión intramanguito debe ser menor.

Los cuidados del paciente con vía aérea artificial, entre otros, incluyen:

• Efectuar higiene de la cavidad oral con abundante agua con un colutorio,

cepillando las piezas dentarias; de la nariz con suero fisiológico, e hidratar los

labios con vaselina cada 8 horas, o más si es preciso. Es necesario que se preste

especial atención al lavado de la boca, ya que la vía más frecuente de infección

de las vías respiratorias es la microaspiración de secreciones contaminadas con

bacterias colonizantes de la orofaringe o del tracto gastrointestinal superior del

paciente.1

La decontaminación oral preventiva con solución de clorhexidina al

0,2% podría ser efectiva en pacientes de alto riesgo, dada su fácil administración

y costo razonable.2

Es adecuado colocar cánula orofaríngea o mordillo para evitar

que el paciente muerda el tubo.3

• Comprobar por turno la posición del tubo, por medio de la observación de la

expansión de ambos campos pulmonares y por medio de la auscultación. Primero

se ausculta epigastrio, si no gorgotea se descarta inicialmente localización en

estómago; luego se ausculta región anterior izquierda y región anterior derecha.

Si no se ausculta murmullo vesicular en el pulmón izquierdo pero sí en el

derecho pudo haberse desplazado el tubo a bronquio fuente derecho. En ese caso

se debe retirar el tubo dos centímetros y se vuelve a comprobar. En los niños

siempre debe auscultarse las axilas para valorar la entrada de aire.

• Aspirar secreciones cuando sea necesario. Se determina la necesidad de

aspiración en forma precoz observando la curva de flujo/tiempo en la pantalla

del ventilador. Cuando la curva comienza a horizontalizarse perdiendo su

característica curva habitual (convexa), es un indicio de requerimiento de

aspiración de secreciones. Otro parámetro, aunque más tardío, es la elevación

de la presión pico en la vía aérea durante la ventilación mecánica.

• Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia.

• Registro de las observaciones realizadas en la historia clínica.

La NAVM (Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica) es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal o traqueotomía, y que no estaba presente en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la retirada tanto del tubo endotraqueal (TET) como de la traqueotomía. La NAVM es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de críticos (UCC), y constituye el 41,8% de las infecciones producidas en elIas. La frecuencia de NAVM se encuentra entre el 8 y el 28%, y presenta una mortalidad atribuible del 20-30%. Los patógenos responsables de la neumonía más frecuentes son la Escherichia Coli, estaphilococus aureus y la Klebsiella pneumoniae.

La neumonía precoz, es aquella que aparece a los 5-7 días de la intubación, y tiene poco efecto sobre la mortalidad. La mayor mortalidad de las NAVM se debe a las que aparecen más tardíamente, y se asocian a microorganismos resistentes como Pseudomona aeruginosa, Staphiloccus aereus meticilin resistente (SAMR) y Acinetobacter baumannii (50% de los microorganismos) 1.

Pese a los esfuerzos en materia de prevención, la mayor parte de las medidas que se pueden adoptar actúan frente a la neumonía de inicio precoz, por lo que no resultan en una mejoría significativa de la mortalidad.

Posición del paciente

La posición del paciente es un aspecto muy importante a considerar en los cuidados que habría que dispensar a éste cuando se encuentre intubado. La posición más utilizada es la posición semi-incorporada con elevación del cabecero entre 30-45º. Esta posición reduce la incidencia de aspiración y, por tanto, de una posible neumonía secundaria 2–9.

Se ha demostrado que la posición supina es un factor de riesgo independiente en el desarrollo de NAVM , ya que facilita la aspiración de secreciones subglóticas, el reflujo gastroesofágico y aumenta la colonización de la orofaringe y del árbol bronquial por la flora intestinal. Esto se acentúa más en pacientes sedados y con sonda nasogástrica. La ventilación mecánica prolongada y la disminución del nivel de conciencia (Glasgow <9) son factores de riesgo adicionales.

Otras posiciones, como el decúbito lateral y el decúbito prono podrían proporcionar al paciente importantes ventajas 10.

La realización de cambios posturales puede incrementar considerablemente el intercambio gaseoso, la oxigenación y la ventilación. Además, estas movilizaciones son imprescindibles para mantener la integridad cutánea y prevenir las úlceras por presión (UPP). Todos los aspectos anteriormente citados ayudan a acortar la estancia en unidades de críticos y, como consecuencia, abaratar costes.

Cuando no se pueda realizar cambios posturales completos debido a la patología del paciente, éste se puede beneficiar de la utilización de las camas de rotación cinética (ángulo de 40º), que facilitan el continuo cambio postural modificando las cargas corporales manteniendo alineado al paciente.

Higiene

El paciente en situación de inconsciencia, sedación o inmovilización tiene afectada su capacidad de autocuidado.

La higiene corporal del paciente intubado se llevará a cabo siguiendo las mismas pautas de actuación que en el paciente consciente. El aseo se realiza en equipo. La enfermera se coloca a la cabecera del paciente, el auxiliar de enfermería realiza la higiene y el celador lo moviliza, todo ello bajo la supervisión de enfermería. La monitorización se deberá mantener en todo momento, valorando la tolerancia a la movilización. La higiene del enfermo se llevara a cabo diariamente y siempre que sea necesario.

Se debe prestar especial atención al cuidado de los ojos para mantener su integridad. Las actuaciones para la conservación de la superficie ocular son diversas, desde una simple limpieza del párpado hasta la oclusión de los mismos para tratar de lograr un adecuado cierre. Debe realizarse suavemente, intentando no rozar la conjuntiva para la prevención de úlceras y afectaciones corneales. Se realiza de forma programada una vez por turno o cuando sea necesario.

Higiene de la cavidad bucal

La cavidad bucal es un excelente medio de cultivo para las bacterias, no sólo por las zonas en las que se pueden acantonar, sino porque en pacientes críticos se produce la pérdida de la sustancia protectora del diente llamada fibronectina, lo cual provoca que los bacilos gramnegativos se adhieran a su superficie.

El objetivo, por tanto, para disminuir las NAVM sería reducir la carga bacteriana. En la actualidad se utilizan 2 métodos, la descontaminación orofaríngea selectiva (DOS) y la aplicación tópica de clorhexidina en la cavidad oral 11.

La DOS es una estrategia para prevenir la infección. Su fin es erradicar y prevenir la colonización de la orofaringe, estómago e intestino por microorganísmos potencialmente patógenos, mediante la administración de antimicrobianos tópicos no absorbibles en la orofaringe

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