Manejo fonoaudiológico del usuario intubado

MANEJO FONOAUDIOLÓGICO DEL USUARIO INTUBADO

INTRODUCCIÓN

La fonoaudiología es una disciplina encargada de la prevención, promoción, evaluación, diagnóstico y tratamiento en áreas de la comunicación, lenguaje, habla, voz, sistema auditivo y vestibular, deglución y motricidad orofacial, en niños, adolescentes, adultos y personas mayores. En Chile, el fonoaudiólogo puede desempañarse en salud, en unidades de paciente crítico.

Recientemente, el fonoaudiólogo ha sido incorporado en la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI), quienes reconocieron su labor como parte del equipo multidisciplinario de usuarios críticos. Las Unidades de Paciente Crítico se componen de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI) que se encarga de proporcionar cuidados médicos y de enfermería y del tratamiento y manejo de usuarios críticos inestables que requieren soporte vital avanzado o requieren monitoreo, vigilancia y manejo permanente de enfermería y del equipo de rehabilitación (Huerta P., et al 2017).

El fonoaudiólogo como parte del equipo de rehabilitación, cumple un rol importante en la UPC, donde se desempeña en el manejo cognitivo, comunicativo - lingüístico y de la deglución. Se conoce como el rol más importante del fonoaudiólogo en la UPC la rehabilitación de la deglución y el manejo de los usuarios treaqueostomizados (Campo Rivas, M. D. et al, 2020).

La intubación orotraqueal (IOT) es la inserción vía oral de un tubo hasta la tráquea, que permite la asistencia respiratoria a través de ventilación mecánica. Es un procedimiento invasivo a nivel de estructuras orofaciales y faringolaríngeas, por lo que puede producir alteraciones a nivel de comunicación y deglución. A pesar de lo anterior, la investigación en relación a la participación del fonoaudiólogo en el manejo de usuarios intubados es escaso, encontrándose mayor evidencia en el manejo de usuario post extubación (Cardona Ceballo, C., et al, 2019).

Se vuelve de suma importancia conocer la participación del fonoaudiólogo tanto en la evaluación del usuario intubado y su participación en la decisión del destete, como en la intervención del usuario intubado tanto para prevenir y minimizar secuelas y mantener la funcionalidad.

EVALUACIÓN

El conocimiento de los mecanismos de daño y de las causas de falla de extubación por mal manejo de secreciones lleva a la proposición de una evaluación preventiva pre extubación y determinación de riesgos, esto ya que un mal manejo de secreciones por parte del paciente, lleva al requerimiento de aspiración de las mismas, significando cerca de un “15% de casos de extubación frustras” (El Solh et al., 2003). Investigaciones reportan que, mediante una adecuada evaluación previo a la extubación, se predijo el 78% de los fallos.

Algunos estudios determinaron que la evaluación de la deglución previa a la extubación fue una función predictiva para determinar el éxito o falla de la extubación en usuarios intubados, la evaluación de mecanismos de la tos, manejo de secreciones y deglución son factores predictores para el éxito o fallo del weaning (Colonel, P., et al, 2008). Otros estudios determinaron que los mejores predictores para un weaning exitoso son la tolerancia a la prueba de ventilación espontánea (PVE), tos efectiva, ausencia de secreciones excesivas, función laríngea conservada y estado de conciencia adecuado con un puntaje en la escala de Glasgow sobre 11 puntos (Baptistella, A. R., et al, 2018).

Una evaluación fonoaudiológica entonces, debiera contemplar los siguientes aspectos:

1. Determinación de estado de conciencia: Idealmente en escala de Glasgow en un rango de 13-15 o en SAS 4.
2. Posición del tubo endotraqueal (TET) en relación al tubo y cuerpo: TET bien posicionado que no genere daño en órganos fonoarticulatorios.
3. Evaluación de la motricidad oral: Capacidad de movilizar estructuras de forma espontánea y voluntaria, independiente de la presencia del TET. También incluye la evaluación de la posición de la lengua en la cavidad oral, la postura de la mandíbula y el estado de la cavidad oral.
4. Manejo de secreciones: Que no presente exceso de secreciones en cavidad oral (sialorrea), ni por TET, debe ser en un rango menor o igual a 24 ml por día.
5. Sensibilidad a la deflación del cuff: Activación de mecanoreceptores presentes que identifiquen la deflación de cuff, activando el reflejo de la tos.
6. Capacidad de deglución no nutritiva: Logra deglutir su saliva.
7. Valoración de protección de vía aérea: Presencia de reflejos de protección de vía aérea, es decir, reflejo nauseoso, reflejo tusígeno, excursión laríngea y la funcionalidad de los pliegues cordales. Principalmente se debe considerar la presencia del reflejo tusígeno, con una tos efectiva y funcional, que le permita despejar y movilizar secreciones en vía aérea. La excursión laríngea se evalúa a través de la palpación y la funcionalidad de los pliegues cordales a través de la auscultación.

Es muy importante la evaluación fonoaudiológica en 3 tiempos; previa a la deflación del cuff, durante la deflación y posterior a la deflación del cuff.

1. Con cuff inflado: La evaluación se enfoca principalmente en la evaluación

• Posición del tubo: de la posición del tubo, a la alineación craneomandibular, la posición del tubo dentro de la cavidad oral
• Posición de las estructuras: la posición de la lengua dentro de la cavidad oral, la postura mandibular, el estado de la cavidad oral.
• Movimiento de las estructuras: Lengua, labios y mandíbula principalmente.
• Reflejo deglutorio: Espontáneo, voluntario y frente a estimulación y cantidad de secreciones orofaríngeas.
• Tos: Voluntaria y refleja y la calidad de la tos, que se puede estimar de forma subjetiva si se aprecian secreciones en el tubo posterior a la tos y de forma objetiva a través de la prueba de peak cough flow realizada por kinesiología.

1. A la deflación del cuff: La evaluación contempla

• Reflejo de la tos: La deflación del cuff y el restablecimiento de presión y flujo hacia la vía aérea superior debiese activar los quimio y mecanoreceptores y producir el reflejo de la tos. La tos debe presentarse idealmente de forma inmediata, sin embargo, se pueden presentar retrasos en la activación del reflejo. Un retraso en el reflejo de la tos puede significar que, si bien el usuario presenta sensibilidad a la deflación del cuff, ésta se encuentra disminuida. También se evalúa la calidad de la tos, si logra o no movilizar secreciones.
• Degluciones espontáneas: Si son únicas, múltiples o diferidas, se evalúa la excursión laríngea y la higiene faringo laríngea, es decir, si logra deglución de secreciones.
• Auscultación flujo aéreo: Si el flujo indica vía aérea permeable, flujo disminuido o turbulento puede indicar inflamación de las vías aéreas.

1. Con cuff desinflado: Se evalúa la tolerancia a la deflación del cuff

• Deglución: Espontánea, voluntaria y frente a la estimulación, si son degluciones únicas, múltiples o ausentes y la excursión laríngea
• Tos: Voluntaria, la calidad de la tos y flujo espiratorio.
• Secreciones: Cantidad de secreciones, si es capaz de movilizarlas y si no lo logra, se evalúa la cantidad de secreciones orofaríngeas aspiradas.

La importancia de la evaluación fonoaudiológica en usuarios intubados, radica en la reducción de weaning fallidos de la ventilación mecánica y en la toma de decisiones oportuna como la traqueostomía como opción para un weaning prolongado, favoreciendo el confort del usuario y disminuyendo los daños estructurales en cavidad oral y mecanismo deglutorio.

INTERVENCIÓN

Estudios determinaron que una intervención fonoaudiológica a través de estimulación preventiva en usuarios intubados con un plan de intervención precoz logró buenos resultados en relación a un mejor manejo de secreciones, mayor cantidad de extubaciones exitosas y menor riesgo de presentar disfagia. El plan de intervención incluía estimulación termo-táctil, estimulación oral, masaje oral, manipulación digita y movimientos cervicales (Hwang, C. H., et al, 2007). Es por esto que resulta importante no sólo la evaluación, sino que también la intervención fonoaudiológica para asegurar el éxito del weaning y prevenir/minimizar secuelas en la deglución.

La intervención fonoaudiológica en usuarios intubados tiene como objetivo:

1. Prevenir o minimizar secuelas en la deglución derivados del uso de elementos invasivos como el TET.
2. Mantener la funcionalidad motora oral y deglutoria, disminuyendo los efectos del desuso.
3. Facilitar la comunicación y el funcionamiento cognitivo.

El tipo de intervención se realizarán en el usuario intubado que esté hemodinámicamente estable y las opciones terapéuticas van a variar de acuerdo al nivel de sedación o de consciencia del usuario:

1. Sedación profunda a moderada: Se realizan acciones preventivas y relacionada a la minimización de secuelas como la prevención de edema, inflamación, daño estructural, lesiones, afectación del tono muscular y acciones para mantener la funcionalidad oral y de la vía aérea.

• Facial: Masajes para disminuir edema en dirección a los ganglios linfáticos, masajes para mantener el tono muscular, estiramientos, estimulación termo-táctil. Los masajes tendrán como objetivo mantener las fibras musculares, la elasticidad, el rango de movimiento y la fuerza.
• Labial: Masajes, estiramiento y estimulación con frío para generar contracción muscular, estimulación con tibio para aumentar la irrigación sanguínea.
• Lengua: Postura intraoral idealmente dentro de la cavidad oral y que se adapte al tubo, relación con el tubo, prevenir la compresión de la lengua con el tubo, que los puntos de presión en la lengua cambien para evitar lesiones, movilización pasiva, que la lengua descanse en posición más fisiológica (palatoposición), movilización funcional. Adaptar el movimiento de la lengua y la posición en relación a la anatomía de la lengua.
• Cavidad oral: Estimulación del paladar, encías, vestíbulos laterales, alveolos, con diferentes temperaturas para que los mecano y quimiorreceptores se mantengan funcionales y mantener la sensibilidad. Aseo oral es muy importante, ya que se generan microaspiraciones que pueden generar complicaciones si no hay una adecuada higiene e hidratación, se puede apoyar la higiene y los cuidados orales con compuestos como enjuagues/sparys orales y con fármacos.
• Vía aérea: Postura general, cervical y craneomandibular con respecto al tubo. Los tubos mal alineados pueden generar presión y fricción en la vía aérea, lesiones, inflamación y disconfort. Trabajar con flujos de aire en tubos de aspiración subglótico, se restablece el flujo de aire hacia la vía aérea superior, permite estimular quimio y mecanoreceptores y mejorar la sensibilidad.

1. Sedación ligera/somnoliento: Se realizan acciones preventivas y relacionada a la minimización de secuelas como la prevención de edema, inflamación, daño estructural, lesiones, afectación del tono muscular y acciones para mantener la funcionalidad oral y de la vía aérea. Además, cobra gran importancia el trabajo cognitivo - comunicativo; comunicación, orientación, manejo ambiental y anticipar al usuario en conjunto a terapia ocupacional. El manejo desde el punto de vista de las acciones preventivas/minimización de secuelas y de la funcionalidad son similares en el caso de sedación más profunda, sin embargo, la diferencia radica en que el trabajo debe ser más funcional ya que se cuenta con cierto grado de cooperación del usuario.

• Lengua: Masajes en la base de la lengua y la musculatura suprahioídea favorece la excursión laríngea, estos masajes deben ir acompañados de degluciones para ejercer el movimiento anteroposterior completo para que la epiglotis baje.
• Cavidad intraoral: Reflejo deglutorio espontáneo, voluntario y frente a estimulación y excursión laríngea. Estimulación con diferentes temperaturas y estimulación gustativa. Estimulación no nutritiva de la deglución, estimulación del reflejo deglutorio con diferentes temperaturas y estimulación gustativa.
• Vía aérea: Trabajo con flujos de aire subglótico y deflación del cuff.

1. Vigil: Cuando el usuario se encuentra vigil y cooperador, se realizan acciones preventivas, relacionadas con la minimización de secuelas y la mantención de la funcionalidad. La gran diferencia en relación a los usuarios con sedación es que el trabajo se enfoca en acciones voluntarias; mientras que en el paciente con sedación prima la movilización pasiva de estructuras orofaciales, en el usuario vigil se realizarán movilizaciones voluntarias y se trabajará funcionalidad. Cabe destacar que una vez que el usuario se encuentra vigil y cooperador y el ventilador se encuentra en modos más espontáneos de ventilación, se inicia el proceso de weaning.

La higiene y los cuidados orales son de vital importancia en usuarios de unidades de paciente crítico. Estudios han demostrado la importancia de la aplicación de protocolos de cuidados orales como el Beck Oral Assessment Scale (BOAS) y su conocimiento por parte de todo el equipo multidisciplinario, en la reducción de complicaciones, lesiones estructurales y de la mucosa oral (Ames, N. J. et al, 2011).

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