CASO CLÍNICO

ESQUEMA

I parte

• Datos personales

• Antecedentes personales

• Antecedentes familiares

II Parte

• Examen físico : cefalocaudal y por sistema

• Diagnostico ingreso

• Diagnostico egreso

• Fisiopatología

III Parte

• Medidas diagnostico

• Medidas terapéutica

IV Parte

• P.A.E

I Parte

• Datos personales

Nombre: M

Apellido: A

Edad: 53 años

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 5/01/1960

Lugar de nacimiento: Maracaibo

Pesa: 90 kg

Talla: 178 cm

Fecha de ingreso: 23 /4/13

Hora de ingreso: 2:00 pm

Religión: católica

Servicios públicos: completo

Jefe de casa: A . M

Ocupación: Asistente administrativo de enfermería

Dirección: barrió Guaicaipuro calle 66 -30 NC 170

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial (10 años )

• Diabetes mellitus tipo II ( 6 años )

• Antecedentes Familiares

• Madre viva (hipertensión arterial )

• Padre vivo ( diabetes mellitus tipo II)

• Hermana viva (Aparentemente sana )

• Hermana vivo ( Aparentemente sano)

II Parte

Estado neurológico

• Cabeza: normo céfalo. cuero cabelludo sin cicatriz , sin pediculosis , cabello bien implantado hidratado

• Ojos: pupilas isocóricas normoreactivas a la luz patrón de la vista deteriorado por operación de catarata con cicatriz

• Oídos: pabellón auricular bien implantado conducto auditivo externo permeable sin secreción

• Nariz : tabique nasal sin desviación sin protuberancia

• Fosas nasales : sin secreción

• Boca: labios hidratados

• Mucosa oral sin halitosis lengua húmeda sin placa

• Dentadura : completa (caries al nivel molar derecho )

• Tórax anterior : simétrico normoespansible

• Cavidad cardiaca : latidos cardiacos arrítmicos

• Frecuencia cardiaca :107x 1

• Cabida abdominal : abdomen blando deprecible no doloroso a la palpación

• Tórax posterior : columna vertebral sin desviación sin escoliosis

• Cavidad pulmonar : murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares

• Genitales : no explorado , diuresis y evacua normal

• Extremidades superiores: movibles , uñas completas , dedos movibles sin hongos buen llenado capilar con cicatriz (por quistes en el miembro superior derecho )

• Extremidades inferiores : piel hidratada con cicatriz (por operación de la rodilla ) patrón de la marcha deteriorado

Por sistema

• Sistema neurológico: conservado en sus tres esferas, tiempo, espacio y persona

• Sistema respiratorio: murmullo vesiculares audibles con ambos campos pulmonares sin agregados (f/r 19 x 1)

• Sistema cardiovascular: latidos cardiacos rítmicos (f/c 107xm) sin soplos

• Sistema límbico: alterado presenta estrés y ansiedad

• Sistema gastrointestinal :abdomen blando depresible no doloroso a la palpación , dentadura completa con caries al nivel molar derecho

• Sistema tegumentario:

Ojos: con cicatriz debido a operación de catarata

Extremidades superiores: con cicatriz por quistes

Extremidades inferiores: por operación de rodilla

• Genitourinario : no explorado diuresis y evacua normal

• Linfático: sin adenopatía

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

Trastorno Psicofisiológico (Diabetes Mellitus tipo ll, Hipertensión Arterial)

Son síntomas físicos causados por factores emocionales que comprometen a un sistema orgánico inervado por el sistema autónomo

DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

• Diabetes mellitus tipo II

• Hipertensión arterial

• Trastornó del sueño (provocado por el estrés en el entorno laboral )debido por

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