CASO CLÍNICO

ESQUEMA

I parte

• Datos personales

• Antecedentes personales

• Antecedentes familiares

II Parte

• Examen físico : cefalocaudal y por sistema

• Diagnostico ingreso

• Diagnostico egreso

• Fisiopatología

III Parte

• Medidas diagnostico

• Medidas terapéutica

IV Parte

• P.A.E

I Parte

• Datos personales

Nombre: M

Apellido: A

Edad: 53 años

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 5/01/1960

Lugar de nacimiento: Maracaibo

Pesa: 90 kg

Talla: 178 cm

Fecha de ingreso: 23 /4/13

Hora de ingreso: 2:00 pm

Religión: católica

Servicios públicos: completo

Jefe de casa: A . M

Ocupación: Asistente administrativo de enfermería

Dirección: barrió Guaicaipuro calle 66 -30 NC 170

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial (10 años )

• Diabetes mellitus tipo II ( 6 años )

• Antecedentes Familiares

• Madre viva (hipertensión arterial )

• Padre vivo ( diabetes mellitus tipo II)

• Hermana viva (Aparentemente sana )

• Hermana vivo ( Aparentemente sano)

II Parte

Estado neurológico

• Cabeza: normo céfalo. cuero cabelludo sin cicatriz , sin pediculosis , cabello bien implantado hidratado

• Ojos: pupilas isocóricas normoreactivas a la luz patrón de la vista deteriorado por operación de catarata con cicatriz

• Oídos: pabellón auricular bien implantado conducto auditivo externo permeable sin secreción

• Nariz : tabique nasal sin desviación sin protuberancia

• Fosas nasales : sin secreción

• Boca: labios hidratados

• Mucosa oral sin halitosis lengua húmeda sin placa

• Dentadura : completa (caries al nivel molar derecho )

• Tórax anterior : simétrico normoespansible

• Cavidad cardiaca : latidos cardiacos arrítmicos

• Frecuencia cardiaca :107x 1

• Cabida abdominal : abdomen blando deprecible no doloroso a la palpación

• Tórax posterior : columna vertebral sin desviación sin escoliosis

• Cavidad pulmonar : murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares

• Genitales : no explorado , diuresis y evacua normal

• Extremidades superiores: movibles , uñas completas , dedos movibles sin hongos buen llenado capilar con cicatriz (por quistes en el miembro superior derecho )

• Extremidades inferiores : piel hidratada con cicatriz (por operación de la rodilla ) patrón de la marcha deteriorado

Por sistema

• Sistema neurológico: conservado en sus tres esferas, tiempo, espacio y persona

• Sistema respiratorio: murmullo vesiculares audibles con ambos campos pulmonares sin agregados (f/r 19 x 1)

• Sistema cardiovascular: latidos cardiacos rítmicos (f/c 107xm) sin soplos

• Sistema límbico: alterado presenta estrés y ansiedad

• Sistema gastrointestinal :abdomen blando depresible no doloroso a la palpación , dentadura completa con caries al nivel molar derecho

• Sistema tegumentario:

Ojos: con cicatriz debido a operación de catarata

Extremidades superiores: con cicatriz por quistes

Extremidades inferiores: por operación de rodilla

• Genitourinario : no explorado diuresis y evacua normal

• Linfático: sin adenopatía

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

Trastorno Psicofisiológico (Diabetes Mellitus tipo ll, Hipertensión Arterial)

Son síntomas físicos causados por factores emocionales que comprometen a un sistema orgánico inervado por el sistema autónomo

DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

• Diabetes mellitus tipo II

• Hipertensión arterial

• Trastornó del sueño (provocado por el estrés en el entorno laboral )debido por el cambio de personal administrativo

Fisiopatología

La fisiopatología del corazón puede ser tan simple o compleja como nosotros queramos introducirnos en su estudio. Clásicamente el corazón es comparado a una bomba de perfusión que debe conseguir responder a las diferentes demandas que el organismo tenga en cada momento. Por ello un corazón fisiológicamente normal puede ser insuficiente en el caso de que exista una gran demanda (estado hiperdinámico: sepsis, tirotoxicosis, etc.).

Fisiología

Cada latido del corazón desencadena una secuencia de eventos llamados ciclos cardiacos. Cada ciclo consiste principalmente en tres etapas: sístole auricular, sístole ventricular y diástole.

El ciclo cardíaco hace que el corazón alterne entre una contracción y una relajación aproximadamente 75 veces por minuto; es decir, el ciclo cardíaco dura unos 0,8 de segundo.

Durante la ''sístole auricular", las aurículas se contraen y proyectan la sangre hacia los ventrículos. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas, las válvulas auriculoventriculares (ubicadas entre las aurículas y los ventrículos) se cierran. Esto evita el reflujo (en retorno o devolución) de sangre hacia las aurículas.

La patofisiología cardiovascular tiene dos grandes vertientes: la hipotensión y la hipertensión. En el caso de la hipotensión, ésta puede ser debida a "fallo de bomba" o a un aumento de la capacitancia del circuito respecto al contenido, ya sea por hipovolemia real por pérdida o hipovolemia relativa debida a vasodilatación.

Clasificación

Hipertensión esencial, primaria o idiopática: se desconoce el mecanismo de este tipo de hipertensión arterial más frecuente. El 90% de gente que padece hipertensión, tiene de este tipo.

Hipertensión secundaria: aquí sí se puede identificar claramente su causa desencadenante.

Hipertensión renal: es la que acompaña a algunas enfermedades renales.

Hiperaldosteronismo o catecolaminas (feocromocitoma):esta elevación arterial, se origina por el excesivo funcionamiento de algunas glándulas endocrinas, así también por el aumento de la producción de mineral corticoides

Hipertensión primaria

Como ya se ha mencionado anteriormente, todavía no se saben las causas específicas que la provocan, sin embargo se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de estos sujetos, dejando aparte otros factores como herencia, sexo, edad y raza, los cuales son poco modificables, de aquellos que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario.La presencia de una presión excesiva de la sangre daña de forma importante el sistema vascular, sobre todo cuando no es controlada, y debido a la lesión de ese sistema cualquier órgano puede resultar afectado. Este deterioro de las arterias se debe en gran parte al desarrollo de arteriosclerosis, una enfermedad grave que evoluciona más deprisa cuando además existen trastornos importantes del metabolismo de las grasas y azúcares.

La presencia de una presión excesiva de la sangre daña de forma importante el sistema vascular, sobre todo cuando no es controlada, y debido a la lesión de ese sistema cualquier órgano puede resultar afectado. Este deterioro de las arterias se debe en gran parte al desarrollo de arteriosclerosis, una enfermedad grave que evoluciona más deprisa cuando además existen trastornos importantes del metabolismo de las grasas y azúcares.

Consecuencias

La hipertensión arterial obliga al corazón a realizar un mayor trabajo para bombear la sangre. Debido a ese esfuerzo la pared muscular del corazón aumenta de tamaño precisando más sangre para alimentarse. Esa sangre proviene de las coronarias, unos vasos que también resultan dañados por la hipertensión arterial y las posibles enfermedades metabólicas asociadas.

Como consecuencia puede producirse una falta de riego de la musculatura del corazón o isquemia que de forma aguda deriva en una angina o infarto agudo de miocardio. Ese esfuerzo excesivo del corazón conlleva a largo plazo un agotamiento del mismo, entrando el paciente en insuficiencia cardíaca.

Signos y síntomas

El riñón recibe una excesiva presión de la sangre, destruyéndose sus unidades funcionales y desarrollando una insuficiencia renal progresiva con pérdida de proteínas y un peor manejo de la sal y de los líquidos (agravándose la hipertensión arterial).

El sistema arterial del cerebro se deteriora no llegando bien la sangre a determinadas áreas (de forma local o difusa) generándose uno o varios infartos (unas veces importantes y otras veces pequeños pero repetidos), o bien la ruptura de alguna arteria (favorecida por la excesiva

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