FINAL DE ENFERMERIA P.A.E

INDICE

 Portada………………………………………………………………….pág. 1

 Índice……………………………………………………………………pág. 2

 Introducción……………………………………………………………..pág. 3

 Presentación del caso………………………………………………….pág. 4

 Situación del problema…………………………………………………pág. 5

 Datos de identificación………………………………………………….pág. 6

 Datos de internación………………………………………………….…pág. 7

 Antecedentes clínicos…………………………………………………..pág. 8

 Examen físico cefalocaudal…………………………………………….pág. 9

 Plan de cuidados………………………………………………………..pág. 12

 Necesidades básicas

 Objetivos generales y específicos

 Apaisado………………………………………………………….pág. 13

 Ficha farmacológica……………………………………………………..pág. 14

 Marco científico………………………………………………………… pág. 15

 Conclusión………………………………………………………………..pág. 28

 Bibliografía………………………………………………………………..pág. 29

Introducción

El proceso para la asistencia adecuada de enfermería es la esencia de esta capacidad, se trata de un enfoque deliberado para resolver los problemas inherentes al cuidado de la salud y a las necesidades de los pacientes.

Para la aplicación de este proceso se selecciono a la paciente E.E.V,

Que se encuentra siendo atendida en el Complejo medico policial Churruca-visca de capital federal, provincia de Buenos Aires.

Con un diagnostico de ENFISEMA PULMONAR agravado por la presencia de nódulos. En pulmón derecho vértice inferior.

Esta es una enfermedad que se caracteriza por dificultad para respirar y tos crónica, es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Se procura que la paciente lleve un seguimiento de su evolución y necesidades, donde se informen todos los datos, procedimientos, medicamentos y cualquier otra información que sea necesaria para la agilización del trabajo del personal de la salud.

Presentación del caso

Paciente de sexo femenino de 47 años de edad argentina ingresando el día 05/11/2012 a las 08:30 am a la sala de guardia del complejo medico siendo diagnosticada con enfisema pulmonar agravado por la presencia de nódulos en vértice pulmonar derecho.

Situación del problema

Descompensación de la mecánica ventilatoria, consiguiente al enfisema pulmonar.

Datos de identificación

Nombre y apellido: E. E. V

Nacionalidad: Argentina

Fecha de nacimiento: 16/06/1965

Edad: 47 años

Sexo: femenino

Estado civil: casada

D.N.I: 17.X5X.XX1

Domicilio: Juan de Zamora X9X9

Cod.post.:1824

Provincia de Buenos aires partido de Lanús oeste

Núm. De afiliado de obra social: X7-XX3X-0X

La paciente es ama de casa, vive en su casa de material con agua potable, cloacas, luz eléctrica y teléfono. Junto con su marido retirado y dos de sus tres hijos, los cuales trabajan.

La casa cuenta con 3 dormitorios, baño con descarga de agua, cocina, con termo tanque de agua caliente, comedor y biblioteca (5 ambientes sin contar cocina y baño), patio delantero con arboledas y trasero con lavadero.

La paciente lleva una vida sedentaria, sin ejercicios salvo los quehaceres domésticos y presenta exceso de peso corporal.

Datos de internación

Paciente de sexo femenino de 47 años que ingresa a la sala de guardia del complejo medico policial, presentando dolor torácico, tos persistente, dificultad respiratoria, leve disnea y falta de aire.

Saturando a 96 % a aire ambiental

A la paciente se le realizan las pruebas diagnosticas pertinentes diagnosticándosele enfisema pulmonar.

A realizarse biopsia pulmonar por parascopica por la presentación anormal de nódulos.

Antecedentes clínicos

La paciente no presenta antecedentes quirúrgicos previos.

Es FUMADORA excesiva + de 60 cigarrillos diarios.

No presenta alergias de ningún tipo.

No presenta patologías esenciales de base

Se encontraba bajo tratamiento por neumonía, con administración de ATB (amoxilina 500 mg) cada 8 hs. y comprimidos efervescentes de N-Acetilcisteina (600 mg) uno por día, sin encontrar mejoría a su padecimiento.

Antecedentes familiares:

Madre fallecida a causa de CA (cáncer) pulmonar con metástasis.

Padre fallecido con antecedente de HTA (hipertensión arterial) y DBT (diabetes).

Análisis sanguíneos:

 Urea ……………………..0.28 g/l valor normal de 0.15 a 0.50 g/l

 Glucemia ……………….137 mg/dl valor normal de 70 a 110 mg/dl

 Leucocitos ……………..14.100 /mm3 valor normal de 4.000 a 10.000 mm3

 Hemoglobina …………..15.3 grs% valor normal de 12.2 a 14.7 grs%

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos personales anteriores:

* HTA (Hipertensión arterial) si( ) no(x )

* DBT (Diabetes mellitus) si( ) no( x )

* Cardiopatías si( ) no(x )

* Asma si( ) no( x ) * Asma Bronquial si( ) no( x )

* Fractura de cadera si( ) no( x )

* MS.MI(enfermedad varicosa) si( x ) no( )

* Osteoartritis si( ) no( x )

* TB(Tuberculosis) si( ) no( x )

* Antecedentes personales no patológicos:

* Alcoholismo si( ) no(x )

* Tabaquismo si( x ) no( )

* Drogas si( ) no(x)

* Medicamento si(x ) no( )

Antecedentes Familiares

* Antecedentes patológicos familiares:

* HTA (Hipertensión arterial) si( x ) no( )

* DBT (Diabetes mellitus) si(x) no( )

* Cardiopatías si( ) no( x )

* Asma si( ) no( x ) * Asma Bronquial si( ) no( x )

* Fractura de cadera si(x ) no( )

* MI.MS(enfermedad varicosa) si( x ) no( )

* Osteoartritis si( ) no( x )

* TB(Tuberculosis) si( ) no( x )

* Antecedentes familiares no patológicos:

* Alcoholismo si(x) no ( )

* Tabaquismo si(x) no ( )

* Drogas si ( ) no ( )

* Medicamento si(x) no ( )

Examen físico céfalo-caudal

Valoración de sistema respiratorio tórax simétrico con presencia de ruidos sibilancias a la auscultación, moderada entrada de aire en ambos campos pulmonares, tos crónica que se marca a la exhalación

Se perciben sonidos

Dolor costal en base pulmonar posterior derecha cuando tose en las exhalaciones

Leve disnea y falta de aire con una frecuencia respiratoria de 25 resp. Por minuto

La respiración es superficial

Saturación de 96% a aire ambiental

Expironometria con resultado normal

Valoración general

Paciente de sexo femenino de 47 años de edad, orientada en tiempo y espacio, con buen lenguaje verbal.

Normotensa (110/70 mm /gh); normocardica (78 pulsaciones por minuto); afebril con una temperatura axilar de 36°c, con leve taquipnea (25 respiraciones por minuto)

Examen general:

Piel: de tez trigueña, con presencia de alteraciones en su pigmentación (manchas y lunares)

Cabeza: normocefala de cabellos negros teñidos con reflejos rubios.

Ojos: simétricos con pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz.

Nariz: con presencia de cicatriz en la base de la narina derecha que llega a hasta el labio, narinas permeables.

Boca: con mucosas húmedas y sonrosadas, Con faltantes de piezas dentales y utilización de prótesis dental superior completa.

Cuello: sin presencia de adenopatías a la palpación, con pulso carotideo palpable (75 pulsaciones por minuto).

Tórax simétrico con presencia de ruidos (sibilancias) a la auscultación, moderada entrada de aire en

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