FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno: RIVERA
Apellido Materno: GONZALEZ
Nombres: CARLOS ELIAS
Profesión/Oficio: CHOFER 
Cargo: CONDUCTOR EMPRESA CONTRATISTA
Edad:70 años
Sexo
F

M
X
Años de antigüedad en el cargo: 20 años.
Fecha Accidente: 
16
11
2013
Hora Accidente:18:30 hrs.
Región: Octava
Local, sucursal o faena: Puerto Lirquen 
Área: Despacho
Ubicación exacta del accidente: sector carga y descarga de camiones.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Martin Avello Morales.
2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea): carga de camión.

Lugar específico: recinto muelle lirquen S/N 

Evento: aplastado por montacargas.

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: cuerpo completo ( muerte)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Acción Insegura


Condición Insegura


Descender del camión en el momento de la carga falta de señalización de carga y descarga de camiones 
Y desplazarse en una zona de tránsito de grúas. 
Poca visión para el operador de la grúa, ya que
llevaba la carga de celulosa a media altura, tapando la visión 



Causas

Acción irresponsable del trabajador y parte de responsabilidadde la empresa por falta de señalización y carencia del supervisor a cargo al momento de la carga. 





4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Acción de Mejora
Responsable 
(nombre completo)
Plazo máximo
no bajar del camión al momento de la carga por ningún motivo
Martin Avello M
inmediato
informar al trabajador al momento del ingreso a los riesgos a los cuales esta expuestos 
Personal encargado de seguridad en recepción 
Inmediato.
El supervisor debe estar en todo momento ya sea carga y descarga de los camiones para evitar el tránsito de los trabajadores por zonas de peligros 
Martin Avello M.
Inmediato.
Adoptar mas señalizaciones para el momento de carga y descarga 
Puertos lirquén. 
Inmediato.










5 – TESTIGOS
Sr.: Gonzalo Rodríguez Salas.
Cargo: Supervisor.
Sr.: Juan Gonzales Neira.
Cargo: Auxiliar de aseo.

6 – INFORME 
Elaborado por: Isaac Alvial, Joselin Gonzales, Carolina Cayupi. 
Cargo: Prevencionista de riesgos.
Firma:
Fecha: 16 de noviembre de 2013
Revisado/Aprobado por: 
Nombre: Rodrigo Espinosa M
Cargo: Gerente puerto LIrquen.
Firma:
Fecha: 16 de noviembre del 2013.

7 _ DECLARACION DE TESTIGOS

SR: GONZALO RODRIGUEZ SALAS (supervisor). Me toco ser testigo de este trágico accidente donde hubo negligencia de varios me incluyo, ya que en el

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