FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno: RIVERA
Apellido Materno: GONZALEZ
Nombres: CARLOS ELIAS
Profesión/Oficio: CHOFER 
Cargo: CONDUCTOR EMPRESA CONTRATISTA
Edad:70 años
Sexo
F

M
X
Años de antigüedad en el cargo: 20 años.
Fecha Accidente: 
16
11
2013
Hora Accidente:18:30 hrs.
Región: Octava
Local, sucursal o faena: Puerto Lirquen 
Área: Despacho
Ubicación exacta del accidente: sector carga y descarga de camiones.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Martin Avello Morales.
2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea): carga de camión.

Lugar específico: recinto muelle lirquen S/N 

Evento: aplastado por montacargas.

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: cuerpo completo ( muerte)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Acción Insegura


Condición Insegura


Descender del camión en el momento de la carga falta de señalización de carga y descarga de camiones 
Y desplazarse en una zona de tránsito de grúas. 
Poca visión para el operador de la grúa, ya que
llevaba la carga de celulosa a media altura, tapando la visión 



Causas

Acción irresponsable del trabajador y parte de responsabilidadde la empresa por falta de señalización y carencia del supervisor a cargo al momento de la carga. 





4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Acción de Mejora
Responsable 
(nombre completo)
Plazo máximo
no bajar del camión al momento de la carga por ningún motivo
Martin Avello M
inmediato
informar al trabajador al momento del ingreso a los riesgos a los cuales esta expuestos 
Personal encargado de seguridad en recepción 
Inmediato.
El supervisor debe estar en todo momento ya sea carga y descarga de los camiones para evitar el tránsito de los trabajadores por zonas de peligros 
Martin Avello M.
Inmediato.
Adoptar mas señalizaciones para el momento de carga y descarga 
Puertos lirquén. 
Inmediato.










5 – TESTIGOS
Sr.: Gonzalo Rodríguez Salas.
Cargo: Supervisor.
Sr.: Juan Gonzales Neira.
Cargo: Auxiliar de aseo.

6 – INFORME 
Elaborado por: Isaac Alvial, Joselin Gonzales, Carolina Cayupi. 
Cargo: Prevencionista de riesgos.
Firma:
Fecha: 16 de noviembre de 2013
Revisado/Aprobado por: 
Nombre: Rodrigo Espinosa M
Cargo: Gerente puerto LIrquen.
Firma:
Fecha: 16 de noviembre del 2013.

7 _ DECLARACION DE TESTIGOS

SR: GONZALO RODRIGUEZ SALAS (supervisor). Me toco ser testigo de este trágico accidente donde hubo negligencia de varios me incluyo, ya que en el

momento en el que se realizaba la carga del camión fui enviado a realizar otra labor de suma importancia.
Solamente llegue unos pocos segundos antes de que el montacargas arrollara al señor Carlos Rivera, le intente gritar al conductor del montacargas pero con el ruido fue imposible escucharme y así se produjo el lamentable accidente donde la persona murió instantáneamente al quedar debajo de las ruedas del equipo.
También hubo un cierto grado de responsabilidad tanto por parte del conductor del camión como el operador del montacargas.
El chofer del camión nunca debió bajarse de este mientras se realizaba la carga y el operador del montacargas siempre debe manejar en reversa para mejor visibilidad y para que así se active el sonido de alerta de reversa, y por sobre todo la carga debe ir a ras de piso eso es lo ideal.
ES lamentable tener que presenciar esto y más que por estas situaciones tengamos que poner mas atención a los riesgos a los cuales estamos expuestos y a tomar medidas mas drásticas en el asunto de seguridad.
Mi más sentido pésame a los familiares de don Carlos Rivera González.












8 – ANEXOS (Fotografías,

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