Manejo hiper bilirrubinemia.

BILIRRUBINA METABOLISMO

La fuente primaria de la bilirrubina en el feto y el recién nacido es de la descomposición de hemo derivados de la hemoglobina en los eritrocitos circulantes. El hemo es un anillo de porfirina que rodea un ión férrico (Fe3 +). El paso limitante en la descomposición de esta molécula es la formación de biliverdina, un proceso controlado por hemooxigenasa (Beri y Chandra, 1993; Rodgers y Stevenson, 1990). La molécula de hierro se recicla, y biliverdina se reduce entonces a IXα bilirrubina por la biliverdina reductasa. En el útero, la bilirrubina no conjugada es procesada por la madre después de la transferencia placentaria. Por lo tanto, en circunstancias normales, el hígado fetal juega un papel menor en la excreción de bilirrubina. La bilirrubina no conjugada es lipófilo y está estrechamente ligado a la albúmina en la circulación. La conjugación de resultados de la bilirrubina en una molécula soluble en agua relativamente polar,  bilirrubina diglucurónido, que puede ser excretado. Este proceso se produce en el hígado y es dependiente de ligandina, una proteína de transferencia, y transferasa difosfoglucuronil uridina. La capacidad de conjugación del feto y del recién nacido se ve afectada en relación con cohortes de más edad a causa de reducción de la actividad transferasa y bajos niveles de ácido difosfoglucurónico uridina (Dennery et al, 2001).

Aspectos de desarrollo de megacariocitopoyesis

Las plaquetas son pequeñas (volumen promedio de 7,5 fL) fragmentos de megacariocitos, que circulan como discos lisos cuando no activado anucleado. El circulante vida normal de plaquetas es de 10 días. Las plaquetas proporcionan la primera línea de defensa en la hemostasia. Cuando se produce una violación del endotelio vascular, las plaquetas se activan y se adhieren al subendotelio expuesto. Estas plaquetas activadas generan varios mediadores, incluyendo el potente vasoconstrictor tromboxano A2, y ADP, los cuales contribuyen aún más a la formación de tapón hemostático.

SITIOS DE PRODUCCIÓN megacariocitos

Megacariocitopoyesis es el proceso por el cual en última instancia, megacariocitos y plaquetas desarrollan. Al igual que con la eritropoyesis, los sitios del cambio megacariocitopoyesis durante el desarrollo embrionario y fetal. En el desarrollo del ratón, megacariocitos se han identificado en el saco vitelino temprano (McGrath y Palis, 2005). Estas células, cuando se cultivan en presencia de SCF, IL-3, IL-6, EPO, TPO,

y G-CSF, puede producir no sólo los estallidos eritroides sino también colonias de megacariocitos. Los progenitores de megacariocitos comparten un antepasado común con las células hematopoyéticas primitivas (McGrath y Palis, 2005). En los seres humanos, los estudios micrográficos de electrones han demostrado megacariocitos presentes en el hígado y el sistema circulatorio ya en 8 semanas después de la concepción (Hesseldahl y Falck Larsen, 1971).

La hiperbilirrubinemia es la condición clínica más común que requiere la evaluación y la gestión en el recién nacido.

La bilirrubina es un producto de degradación de la hemoglobina y otras proteínas hemo. Heme oxigenasa convierte hemo biliverdina, produciendo una cantidad equimolar de monóxido de carbono con biliverdina posteriormente reducido a la bilirrubina por la biliverdina reductasa. La bilirrubina se transporta en el plasma unido a la albúmina y no hay absorción rápida y selectiva de la bilirrubina de la sangre en los hepatocitos en el que se conjuga con ácido glucurónico por la uridina difosfato glucuronosil transferasa 1A1 (UGT1A1) isoenzima.

La bilirrubina conjugada es transportado activamente en la bilis y la bilirrubina eliminado a través del paso de heces.

Hiperbilirrubinemia neonatal refleja la interacción de los cambios de desarrollo moduladas en la producción de bilirrubina, metabolismo y excreción caracterizados por (1) un aumento de la carga de bilirrubina en hepatocitos y (2) una disminución del aclaramiento hepático y entérica bilirrubina. El aumento de la carga de bilirrubina hepática es el resultado de la sobreproducción de bilirrubina reflectante de gran masa de glóbulos rojos del recién nacido, una esperanza de vida reducida de glóbulos rojos en general, y en un subconjunto de los recién nacidos, las condiciones hemolíticas conocidos para acelerar la renovación celular rojo. Aclaramiento bilirrubina neonatal Disminución resulta principalmente de la limitada absorción de bilirrubina hepática y conjugación. Además, un aumento de la reabsorción de la bilirrubina desde el tracto intestinal (es decir, la circulación enterohepática de la bilirrubina) limita aclaramiento de la bilirrubina y de ese modo aumenta la carga de bilirrubina hepática. La siguiente ecuación refleja la complejidad de las interacciones entre las tasas de producción de bilirrubina (a), la circulación enterohepática de la bilirrubina (b), y la eliminación de bilirrubina (c) en la determinación de la bilirrubina total en suero niveles (TSB) en cualquier momento postnatal punto t, donde TSB0 es la TSB sangre del cordón umbilical (Valaes, 2001).

TSBT = TSB0 +

Σ

[a (t) + b (t) - c (t) Dt]

Una variedad de factores clínicos específicos puede aumentar la carga de bilirrubina y / o disminuir el aclaramiento de la bilirrubina y contribuir así a la hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en cualquier niño dado (Recuadro 79-1), aunque la cuantificación de la contribución individual de cada uno no puede ser posible. En una pequeña fracción de los recién nacidos, una constelación de condiciones puede conducir a niveles peligrosos de hiperbilirrubinemia que representan un riesgo neurotóxico.

Aumento de la carga HEPÁTICA BILIRRUBINA: circulación enterohepática MEJORADA

La absorción intestinal de la bilirrubina excretada en el intestino se ve reforzada por varias características de la fisiología recién nacido, añadiendo así a la tendencia para los recién nacidos a ictericia. La bilirrubina conjugada, ya sea como el mono- o diglucurónido, es inestable y puede ser espontánea o enzimáticamente (a través de β-glucuronidasa) hidroliza de nuevo a la bilirrubina no conjugada, que se reabsorbe fácilmente a través de la mucosa intestinal. Además, la absorción se ve reforzada por la esterilidad de los contenidos intestinales. Los niños mayores y los adultos tienen la flora intestinal, lo que puede metabolizar la bilirrubina conjugada a la urobilina y estercobilina productos de degradación fácilmente excretables solubles en agua e. Los recién nacidos no tienen esa ventaja; En cambio, la mucosa intestinal neonatal tiene una mayor concentración de β-glucuronidasa que se encuentra en el adulto. Esta enzima puede desconjugar bilirrubina para formar bilirrubina no conjugada más, que puede ser absorbido a través de la circulación enterohepática, además de añadir a la carga de bilirrubina no conjugada hepática. Otros dos factores que aceleran la desconjugación de glucurónidos de bilirrubina en el intestino recién nacido son el pH ligeramente alcalino del intestino proximal, lo que facilita la hidrólisis no enzimática, y el predominio de monoglucuronides como la forma principal de excreción de bilirrubina en los primeros días de vida.

Aumento de la carga HEPÁTICA BILIRRUBINA:

Enfermedad hemolítica

La duración de la vida de los eritrocitos reducido de glóbulos rojos normales recién nacidos (70 a 90 días en contraposición a 120 días en el adulto) (Pearson, 1967; Chaleco et al, 1961) contribuye a un mayor nivel de producción de bilirrubina. De ello se desprende que un aumento de masa de glóbulos rojos, es decir, policitemia, y factores conocidos para acelerar la renovación celular rojo, es decir, trastornos hemolíticos, son condiciones clínicamente importantes que aumentan

el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia neonatal. De éstos, la hemólisis es el colaborador más potente a la génesis de la hiperbilirrubinemia y méritos marcada consideración especial. Las causas de hemólisis en el período neonatal son muchas, pero se pueden agrupar en tres categorías principales: (1) los defectos hereditarios en el metabolismo celular de color rojo, estructura de la membrana, o hemoglobina; (2) trastornos adquiridos; y (3) los mecanismos inmunes (ver Cuadro 79-1).

CAUSAS HEREDITARIOS de hemólisis:

DEFECTOS membrana celular ROJO

De los muchos defectos de color rojo de la membrana celular que conducen a la hemólisis, solamente esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, estomatocitosis, y manifiesta pyknocytosis infantil

a sí mismos en el período neonatal (Caprari et al, 1997; Oski, 1993a; Tuffy et al, 1959). Establecer un diagnóstico de estos trastornos es a menudo difícil porque los recién nacidos normalmente exhiben una marcada variación en el tamaño de color rojo de la membrana celular y la forma (Oski, 1982, 1993a; Stockman, 1988; Zipursky et al, 1983). Esferocitos, sin embargo, no son a menudo visto hiperbilirrubinemia indirecta neonatal y kernicterus

en frotis de células rojas de los recién nacidos hematológicamente normales, y esta anormalidad morfológica, cuando prominente, puede dar un diagnóstico de esferocitosis hereditaria en el periodo neonatal inmediato. A la concentración de hemoglobina corpuscular media de ≥36.0 g / dl también se puede utilizar para alertar a los cuidadores neonatales a la posible presencia de esferocitosis hereditaria (Christensen y Henry, 2010). Teniendo en cuenta que aproximadamente el 75% de las familias afectadas con esferocitosis hereditaria manifiestan un fenotipo autosómico dominante, una historia familiar positiva a menudo puede ser provocada y proporcionar más apoyo a este diagnóstico. El diagnóstico de esferocitosis hereditaria puede confirmarse mediante la prueba de fragilidad osmótica incubada, que es una herramienta de diagnóstico fiable en los recién nacidos después de las primeras semanas de vida cuando se combina con controles de glóbulos rojos fetales. Hay que descartar la enfermedad hemolítica ABO sintomático mediante la realización de una prueba de Coombs directa ', porque los niños lo ven afectados también puede manifestarse microesferocitosis prominente (Becker et al, 1993).

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