PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA DEL NIÑO IKER RAFAEL HERNÁNDEZ RIZO CON EL DOMINIO FISIOLÓGICO CLASE ELIMINACIÓN INTESTINAL ALTERADOS
Enviado por alexis israel • 3 de Abril de 2017 • Apuntes • 7.476 Palabras (30 Páginas) • 324 Visitas
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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MEXICO
UNITEC
PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA DEL NIÑO IKER RAFAEL HERNÁNDEZ RIZO CON EL DOMINIO FISIOLÓGICO CLASE ELIMINACIÓN INTESTINAL ALTERADOS
CENTRO DE SALUD TIII
DR JOSE ZOZAYA
FECHA DE ENTREGA
12 DE FEBRERO 2016
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ÍNDICE
- Introducción………………………………………………………….…………………………….…3
- Justificación…………………………….………….…………………...……………..……………4
- Objetivos……………………………………….....………………………...……………………….5
- Cedula NNN……….…………………….……………………………….…….…………….………6
- Organizador grafico……………………..……….……………………………...…………………7
- Resumen clínico de Enfermería………..……………………………………………...………..18
- Valoración focalizada……………………………..……………………...………………………..28
- Jerarquización………………………………..……………………………………...……………..33
- Diagnósticos de enfermería..…………………………..………………….……..……………….34
- Plan de cuidados……..……………………………………………………………………………35
- Plan de alta………………………………………….………………………………………...……46
- Conclusiones………………………………………….……………………………………………48
XIII. Bibliografía……………………………………………………………….……..…..….56
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- Introducción
El enfoque que la enfermería ha tenido desde sus inicios hasta ahora, se ha ido modificando a través del tiempo, a través de la evolución humana, del avance científico y desde su propia profesionalización, aun siguiendo la línea que comenzaron sus más importantes teóricas.
A través de la estancia en la escuela de enfermería UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MEXICO facultad de CIENCIAS DE LA SALUD, he comprobado mediante campo clínico, como es que el Proceso Enfermero toma un papel de suma importancia en la ciencia de la enfermería, ya que por cada persona de cuidado, hay un proceso enfermero que me permite realizar la labor del cuidar con un enfoque científico.
En el presente trabajo se muestra el Proceso Atención Enfermero aplicado a un paciente masculino de 7 meses de edad,
Para lo cual, se logró una óptima confianza entre los familiares, paciente y alumnos.
EL proceso enfermero, cumple una de las funciones primordiales que se necesitaban realizar con este paciente, el de identificar problemas reales y en su caso, problemas de riesgo, mismos problemas a los cuales, se les realizo un plan de cuidados y un plan de alta.
Se le explico al paciente, a los familiares y al personal de enfermería del servicio, el propósito del PAE, y la importancia que tenía el realizar acciones de enfermería a los problemas encontrados.
- Justificación
El proceso de enfermería fue realizado con el propósito de proporcionar atención de enfermería a una persona de cuidado para desarrollar actividades de acuerdo a la competencia de 4to. Cuatrimestre, desarrollando habilidades para brindar cuidados humanísticos en el niño, que incidan favorablemente en la solución de clases y dominios alterados relacionados con accidentes, violencia, traumatismos, quemaduras o afecciones neurológicas, inmunológicas, crónico degenerativas, hematológicas, intoxicaciones, envenenamientos y padecimientos de los órganos de los sentidos que interfieran con el bienestar biopsicosocial de la persona de cuidado.
- Objetivos
General:
Otorgar cuidados holísticos de enfermería que permitan restablecer clases y dominios alterados en la persona de cuidado que se encuentren relacionados con accidentes, violencia o desastres, así como afecciones traumáticas y patológicas en el centro de salud TIII Dr. JOSE ZOZAYA
Específicos:
- Valorar a la persona de cuidado por medio de la cedula de valoración NNN, utilizando para ello la anamnesis y la exploración física.
- Identificar clases y dominios alterados en la persona de cuidado, para posteriormente realizar juicios clínicos de enfermería.
- Planear intervenciones de enfermería de forma holística, que se encuentren fundamentadas científicamente buscando recuperar el bienestar de la persona de cuidado.
- Proporcionar cuidados de enfermería adecuados, oportunos y pertinentes.
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TAXONOMIA NNN ORGANIZADOR GRAFICO[pic 7] | ||||||
Unidad: C.STIII DR. JOSE ZOZAYA Servicio: CONSULTA Fecha:_28-ENERO-2016________ | ||||||
Nombre: IKER RAFAEL HERNÁNDEZ RIZO (IRHR)_ | ||||||
DOMINIO: FISIOLÓGICO | ||||||
CLASES | DATOS HISTÓRICOS | DATOS ACTUALES | DATOS COMPLEMENTARIOS | DIAGNÓSTICO POSIBLE | ||
DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS | DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS | |||
REGULACIÓN FÍSICA | Su temperatura física axilar es de 36 º C.
| . | Antecedentes familiares: Diabetes Mellitus (abuelo) Hipertensión (abuela) Obesidad ( abuela y madre) Cardiopatía (abuelo y abuela) IRC (abuelo) MIOPÍA (madre) Antecedentes de salud: Hipotermia al nacer Problema de salud actual: Alergia al pelo de gato Estreñimiento Ausencia del sueño Peso bajo Fatiga Alergia al pelo de gato (referido por la madre) | Estreñimiento | ||
FUNCIÓN FARMACOLÓGICA | Sulfato Ferroso V.O de .6 ml C/24 0.6 ml | Ultima dosis a las 9:00 am | . | |||
NEUROCOGNICIÓN
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| Estado mental en alerta, orientado, se observa despierto, atento. (no se puede valorar el recuerdo, la memoria, lenguaje, incoherencia, lectura y escritura, tiene 7 meses de edad) | ||||
FUNCIONAMIENTO CARDIACO | F.C 110 X1 T/A 85/60 brazo izquierdo 80/60 brazo derecho Pulso 112x’ | Con ritmo regular e intensidad normal | Tomada en carotideo, radial, femoral y pedial. | |||
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS | NO VALORABLE | |||||
FUNCIÓN RESPIRATORIA | FR 30X1 | Espontanea por vía aérea nasal, esta es de ritmo regular, amplitud normal tipo torácica y se alcanza a observar que es parte abdominal. Ruidos respiratorios normales. | ||||
INTEGRIDAD TISULAR | Llenado capilar de 2 seg. | Coloración de piel normal (rosada) Temperatura normal Piel integra, con buena turgencia, textura fina, humedad normal y tiene una lesión en la parte externa de la nariz desde el tabique hasta el lóbulo. Prurito en nalgas y ardor. Estado bucal: Labios color rosados sin grietas, mucosa oral color transparente, con humedad normal, saliva acuosa transparente. Comienzan a salir incisivos centrales. | . No presenta contusiones, ni ulceras por presión. | Deterioro de la integridad cutánea | ||
ELIMINACION | Sus hábitos intestinales es de 3 evacuación por día. 5 micciones diarias, | 1 evacuación por cada dos días lo cual corresponde a su situación actual. Su motilidad gastrointestinal es de 3x´ en tono débil. Presenta flatulencias ocasionales, | No utiliza auxiliares para la eliminación. No tiene incapacidad para la micción, ni tampoco utiliza ningún auxiliar para esto. Las características de la orina es de color pajizo, de aspecto transparente. | Estreñimiento | ||
SENSACIÓN/PERCEPCIÓN | No se observa alteración de la vista, se adapta a la obscuridad, no tiene ningún dispositivo de ayuda para el oído, al susurro escucha de inmediato, no hay alteración de olfato, gusto, taco y los reflejos son bien captados. | |||||
DOMINIO: FUNCIONAL | ||||||
CLASES | DATOS HISTÓRICOS | DATOS ACTUALES | DATOS COMPLEMENTARIOS | DIAGNÓSTICO POSIBLE | ||
DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS | DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS | |||
NUTRICIÓN | peso actual es de 7.200 kg talla es de 65.5 cm IMC 15.06 | Manifiesta la madre no recibir educación dietética previa | No cuenta con educación dietética previa. Su apetito es en normal. Los alimentos que más le gustan son apenas pera, manzana, guayaba, chayote, calabaza y zanahoria. El plátano le produce estreñimiento. El patrón de alimentación en 24 horas es: Desayuno: Fórmula láctea a base de cereal con avena, en la comida sopa y zanahoria en papilla, colación 250 ml de formula láctea a base de cereal con avena, cena flan y leche lechláctea A BA
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CRECIMIENTO Y DESARROLLO | Presenta flacidez de brazos y piernas, no presenta hipertonía y flexiona fácilmente miembros extremos, presenta movimientos incordiados, habilidades motoras presentes.. juega con dedos y con juguetes al alcance de sus manos como sonaja Habilidades expresivas: sonríe | |||||
ACTIVIDAD/EJERCICIO | Se manifiesta en reposo estable y en actividad fatigado. Realiza ejercicio a cada momento porque es un bebe y se mueve mucho. Su arco de movimiento tanto en extremidades inferiores como superiores es bueno pero activo asistido. | No se puede valorar marcha, ni deambulación puesto que aún no camina ni gatea. Se cayó al tener un mes de edad golpeándose solo el miembro inferior derecho sin tener consecuencia grave por descuido del familiar. No tiene limitaciones físicas, no usa dispositivos de ayuda, no tiene dispositivos restrictivos. Tono muscular en los miembros inferiores como superiores son débiles. Aún no tiene desarrollada la habilidad de cambiar de posición. | Intolerancia la actividad | |||
AUTOUIDADO | Tiene dependencia total de otros (familia) para realizar: Comida y bebida, baño, vestido/arreglo, uso de baño, traslado, deambulación, subir y bajar escaleras, mantenimiento del hogar y preparación de alimentos. | Déficit del auto cuidado | ||||
SUEÑO /REPOSO | En el día duerme 2 horas, en la noche 4, siesta matutina 1 hora, siesta vespertina 1 hora. | Dificultad para conciliar el sueño. Dificultad para permanecer dormido. No se siente descansado (manifiesta la madre) No utiliza auxiliares del sueño. | Alteración del patrón del sueño. | |||
CONFORT | manifiesta un poquito de dolor, EVA 2 en nalgas | Se agrava con el contacto y lo disminuye con crema para rozaduras. | Dolor agudo | |||
VALORES Y CREENCIAS | Su familia es de religión católica, no cuenta con ninguna restricción religiosa que le impida realizar algún tratamiento. | no tiene una práctica de sus patrones religiosos. Sus tradiciones culturales son navidad y día de muertos. | ||||
SEXUALIDAD | NO VALORABLE | |||||
DOMINIO: PSICOSOCIAL | ||||||
CLASES | DATOS HISTÓRICOS | DATOS ACTUALES | DATOS COMPLEMENTARIOS | DIAGNÓSTICO POSIBLE | ||
DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS | DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS | |||
ROLES Y RELACIONES | Vive con su mamá y sus abuelos, su capacidad de relación es buena, convive con su grupo familiar, y la relación con sus familiares es buena pues demuestra felicidad, el roll de cuidador lo asume su madre como cuidador primario y su abuelo como cuidador secundario, el cuidador expresa sentimientos de satisfacción y su expectativa del desempeño del roll es: ama cuidar a su hijo pero lamenta no poder estar más tiempo con él. | Sobreesfuerzo en el rol del cuidador | ||||
EMOCIONAL | Nivel de ansiedad leve | Ansiedad | ||||
AUTOPERCEPCIÓN | Su conducta actual es de pasividad. Manifiesta llanto | |||||
AFRONTAMIENTO | No tiene la capacidad de tomar decisiones. | |||||
CONDUCTA | La evolución del estado de salud es de control La elección de acciones para el cuidado de la salud son: ineficaces. | |||||
CONOCIMIENTO | MADRE: Tiene interés por el aprendizaje en el tema de ablactación, dermatitis del pañal y estimulación temprana. Solicita información para el buen cuidado de su hijo de los tipos de alimentos que puede comer su bebé, las acciones que realiza para el autocuidado de ella son deficientes y la información ya obtenida con anterioridad no aplica lo aprendido. | Conocimientos deficientes Disposición para mejorar los conocimientos | ||||
COMUNICACIÓN | No tiene capacidad para leer, ni escribir. Se comunica por medio de balbuceos y llanto que refiere a lo que quiere o necesita. Aun no tiene la capacidad total para comprender, barrera lingüística porque aun no tiene dientes completos y no poder formar palabras completas. | |||||
DOMINIO: AMBIENTAL | ||||||
CLASES | DATOS HISTÓRICOS | DATOS ACTUALES | DATOS COMPLEMENTARIOS | DIAGNÓSTICO POSIBLE | ||
DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS | DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS | |||
MANEJO DE RIESGO | Su casa es propia, cuenta con 1 habitación, cocina y baño compartido con 3 familias más, sus escaleras no tienen barandal, en el baño cuenta con agarraderas para sujetarse. Refiere contar con todos los servicios domiciliarios, como son drenaje, agua potable, electricidad teléfono. | Existe exposición a químicos ya que el cloro lo guardan la madre y abuela en botellas de refresco y físicos porque se esta llevando a cabo una construcción de un condominio a lado de su casa por lo qu esta expuesto al ruido y contaminación No tiene tapete antiderrapante en baño, cuanta con un perro por lo que es nocivo para el niño. Refiere madre tener fauna nociva cerca de su casa como moscas, hormigas, cucarachas, ratas. | Riesgo de caídas Riesgo de lesión |
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