Recomendaciones En El Tratamiento Antibiótico Empírico De La Infección Abdominal

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE LA INFECCION INTRAABDOMINAL

Justificación y filosofía del consenso

A pesar del avance sobre el conocimiento de la fisiopatología de la infección grave, pruebas diagnosticas, tratamiento antibiótico, cuidados perioperatorios y técnica quirúrgica, todavía hay pacientes afectados con infección intrabdominal que ingresan a cuidados intensivos. Por tal razón se ha realizado este manuscrito reflejando la opinión de especialistas implicados en el tratamiento de los pacientes con IIA atendidos en sala de emergencia y salas de cirugía.

Metodología del consenso

El tratamiento antibiótico empírico del paciente con IIA, debe tener en cuenta lo siguiente:

 Tipos y gravedad de la IIA

 Factores de riesgo de mala evolución

 Conceptos básicos de farmacodinamia y farmacocinética

 Conceptos de precocidad, duración y rescate del tratamiento antibiótico.

Tipos de infección intraabdominal

Proceso infeccioso que afecta a la pared de las vísceras huecas o progresa mas allá de sus límites, alcanzando el peritoneo. Los principales tipos de IIA son la peritonitis y los abscesos intraabdominales.

Peritonitis primaria

Infección peritoneal monomicrobiana que no evidencia una alteración macroscópica visible de la integridad del tracto gastrointestinal. La forma más frecuente es la espontanea asociada a enfermedad hepática avanzada. Es suficiente el tratamiento antibiótico. Se los diagnostica con laparotomía exploradora.

Peritonitis secundaria

Secundaria a una perforación de víscera hueca. Causada por flora mixta. Se necesita tratamiento antibiótico y algún procedimiento quirúrgico o mínimamente invasivo para controlar el inoculo bacteriano.

Peritonitis terciaria

Infección intraabdominal, afecta a pacientes intervenidos quirúrgicamente repetidas veces, los ingresados en UCI y en los que coexisten infecciones a distancia. Las bacterias causantes son nosocomiales predominando cocos gran positivos (estafilococo coagulasa negativo y enterococo). Esta infección de alta mortalidad debe diferenciarse de la infección persistente o recurrente.

Abscesos intraabdominales

La dinámica de los fluidos del compartimento peritoneal trata de eliminar la infección peritoneal diseminada. Los macrófagos peritoneales inician el reclutamiento de leucocitos y monocitos en esta cavidad, eliminando el inoculo bacteriano. La respuesta inflamatoria estimula la cascada de coagulación y la formación de fibrina. La formación de abscesos representa la respuesta del huésped inmunocompetente.

Microbiología de la infección intraabdominal: comunitaria y nosocomial

En la IIA de origen comunitario predominan los bacilos gramnegativos principalmente E. coli (25-30%), seguido de Klebsiella y pseudomona aeruginosa. El grupo de los bacteroides fragilis ocupan el tercer lugar (8.6-14.3%). Entre los cocos grampositivos tenemos al Estafilococo spp y en menor medida en Enterococo spp (4.7%).

En la IIA de origen nosocomial E. coli es la más frecuente (22%) junto a Enterobacter spp (12%). Se aísla B. fragilis (5.5%) en menos frecuencia que en la de origen comunitario. La prevalencia de bacilos gramnegativos no fermentadores (P. aeruginosa) es discretamente superior a la IIA comunitaria. Independientemente del origen un factor importante es el tratamiento antibiótico previo.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

Evaluación clínica

El inicio precoz del antibiótico dependiendo de la gravedad tiene un mejor pronóstico. Entre los métodos de puntuación más empleados en la evaluación de la gravedad de pacientes sépticos tenemos: APACHE II y el SOFA. El APACHE II predice la mortalidad al ingreso en UCI. El SOFA permite la graduación de la alteración de seis órganos o sistemas y la evaluación del pronóstico de los pacientes quirúrgicos.

La clasificación más útil por su simplicidad y fácil aplicación ha sido la del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. El paciente que tiene más de dos criterios de SIRS junto con un parámetro de insuficiencia orgánica se clasifica como sepsis grave y se debe iniciar el tratamiento.

La taquicardia y la taquipnea son parámetros más sensibles de SIRS en las fases tempranas de IIA mientras que las alteraciones leucocitarias y la fiebre se manifiestan tardíamente. La clasificación del SIRS es útil pero se debe definir parámetros más sensibles y precoces para poder iniciar rápidamente el tratamiento antibiótico.

Marcadores biológicos: sustancias producidas por las células inflamatorias en respuesta a estímulos inflamatorios, traumatismos o séptico.

Acido láctico

Indicador de hipoxia tisular, la presencia de concentraciones superiores a 4mmol/l clasifica al paciente en la fase de shock séptico. Fácil realización y permite conocer la gravedad.

Proteína C reactiva

Proteína de fase aguda que se produce en el hígado estimulada por la IL-6. Existen datos de que participan activamente en la respuesta inmune innata y en la regulación de la respuesta inflamatoria. Se detecta a partir de las 4 horas del estimulo alcanzando la concentración máxima a las 72 h. Es más elevada en la infección que en la inflamación. Ha demostrado ser también un marcador de la respuesta al tratamiento antibiótico, el aumento de la PCR a las 48 horas de iniciado el tratamiento se traduce en el fracaso del mismo (sensibilidad 77%; especificidad 67%)

Procalcitonina

Polipéptido precursor de la calcitonina, cuya concentración es indetectable en individuos sanos (<0.5ng/ml). Aumenta levemente en infecciones virales y bacterianas localizadas (0.5-2ng/ml), se eleva de forma moderada en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de origen no infeccioso (5-20ng/ml) y presenta un marcado incremento en infecciones bacterianas sistémicas donde alcanza concentraciones entre 10 y 1000ng/ml. Los cambios de concentración sérica son tempranos, rápidos y se mantienen estables. Se relaciona mejor con la gravedad de la sepsis y tiene mejor capacidad pronostica en cuanto a mortalidad posoperatoria.

Se ha visto que la sensibilidad en la detección de la persistencia o recidiva de la IIA es inferior a la observada con la PCR. Un reciente estudio no apoya la aplicación sistémica de la determinación de este marcador en la diferenciación de la inflamación y la infección.

DEFINICIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN

Inadecuación del tratamiento antibiótico empírico

Los factores pronósticos más importantes de la infección grave son la adecuación y la precocidad del tratamiento antibiótico. Los estudios retrospectivos indican que la ventana terapéutica en la IIA puede ser limitada. La inadecuación del tratamiento se ve en el 13 al 16% de los casos, observándose fracaso por resistencia al tratamiento empírico del 11% en la IIA de la comunidad y alrededor del 30% en las de origen nosocomial.

Con un adecuado control del foco inicial es posible que la persistencia de la IIA debida al fracaso del tratamiento antibiótico inicial pueda solucionarse cambiando precozmente la antibioticoterapia, basándose en el contexto epidemiológico del paciente, los resultados de la tinción Gram y la presunción de las principales causas de infección.

La mayoría de las guías de tratamiento para IIA aceptan el uso de antibióticos de amplio espectro cuando hay riesgo de fracaso terapéutico, como son los pacientes con infección grave, los previamente tratados con antibióticos y aquellos con comorbilidad importante. En la actualidad las causas de persistencia o recidiva de la IIA radican en las infecciones por bacterias gramnegativas resistentes, Enterocosos spp, resistente a los b-lactamicos y/o infección fúngica

Enterobacterias productoras de B- lactamasas de espectro extendido o de AmpC

Las B-lactamasas de espectro extendido (BLEE) derivan de las mutaciones de los genes TEM y SHV y afectan a los patógenos principales de la IIA como E. coli y K. neumoniae. Inactivan las cefalosporinas, amoxi-clavulanico y en grado variable a peperacilina-tazobactam. Algunos aminoglucósidos, los carbapenemicos y tigeciclina son activos frente las enterobacterias productoras de BLEE.

La prevalencia de B-lactamasas tipo AmpC se incrementa después de la exposición a antibióticos como amoxicilina, cefalosporinas y ureidopenicilinas y afectan a especies como Enterobacter spp, Serratia, Citrobacter y P. aeruginosa. Ha habido un incremente de BLEE en la IIA. Las enterobacterias BLEE positivas en particular por Klebsiella spp, productoras de B-lactamasas del tipo SHV y TEM se observaban en infecciones nosocomiales, ahora también encontramos de origen comunitario. Por tal razón se ha complicado el diseño de protocolos de tratamiento antibiótico efectivos en IIA.

El factor de riesgo de mala evolución en la infección intraabdominal es la terapia antibiótica previa. Se ha observado pacientes tratados con cefalosporinas de 3era generación una rápida colonización entrica por bacterias resistentes al antibiótico recibido durante el tratamiento y hasta 15 días después de finalizar el mismo

Enterococcus spp

Los principales 80% son E. faecalis, no secretan exotoxinas ni súper antígenos como otros patógenos (S.aureus y S.piogenes), es muy resistente a los antibióticos, puede causar súperinfecciones, es más frecuente en infecciones nosocomiales. E faecium expresa resistencia intrínseca a los antibióticos B-lactámicos, ampicilina, carbapenémicos y quinolonas.

Cándida spp.

La presencia debe considerarse una candidiasis grave, C. albicans es la más frecuente aislada 63%, en 70% coloniza al paciente quirúrgico, se correlaciona mortalidad e infección por Csndida spp (28/ unifocal, 51% multifocal, 58% en infección demostrada). Los factores de riesgo (tratamiento ATB prolongado, dificultad de control de foco de la IIA y adquisición nosocomial), hay un pobre pronóstico debido al diagnóstico, retardo en el inicio del tratamiento

Indicaciones de tratamiento antibiótico activo frente a enterococos y pseudomonas

Enterococos spp Pseudomonas

Inmunosuprimidos Infección intraabdominal nosocomial y tratamiento antibiótico previo

Tratamiento de rescate (incluso con cefalosporinas) Neutropenia

Valvulopatía, endocarditis Foco de infección de origen biliopancreático

Infección intraabdominal grave

Pseudomona aeruginosa

Gran -, no fermenta carbohidratos, aerobia, implicada en (neumonías, bacteriemias, infecciones osteoarticulares, urinarias, graves de partes blandas en quemados), principalmente nosocomial, antecedentes de procesos invasivos de 72h antes. Deben recibir tratamiento específico antipseudomónico, otro factor de riesgo tratamiento ATB previo.

Factores de riesgo del huésped: edad y comorbilidad

Edad: la tasa de mortalidad aumenta a partir de los 50 años el SCORE de APACHE II es mayor a 65 años, el panel considera mayor a 65 años.

Comorbilidad: inmunosupresión, desnutrición, cirrosis hepática, DM, insuficiencia cardíaca, EPOC grave, neoplasia activa.

Controlar el foco de infección para evitar infección intraabdominal.

CONCEPTOS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Recomendaciones duración tratamiento ATB en infección intraabdominal

24h

• Lesión intestinal por traumatismo penetrante de menor de 12h evolución

• Perforación gastroduodenal o yeyuno proximal

• Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena, perforación o absceso

3 días

• Infección leve moderada sin fact. Riesgo, de mala evolución y control de foco adecuado

5 días

• Infección grave en paciente sin shock séptico, control de foco adecuado, recuperación del funcionalismo intestinal y descenso de PCR menor o igual al 50%

A pesar del conocimiento de estas recomendaciones, la media de la duración del tratamiento antibiótico en los pacientes que presentan un buen curso suele exceder los 7 días. . En cualquier otra situación, el tratamiento antibiótico puede ser retirado al 5. % o día en el paciente estable, con el funcionalismo intestinal recuperado y con un descenso notable de la respuesta inflamatoria (caída de más del 50% de los valores de la PCR en relación a las 48 h del control del foco).

Rescate del tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal

La aparición progresiva de patógenos resistentes y la falta de antibióticos efectivos hace necesaria una evaluación precoz del tratamiento empírico, y en el caso de una mala evolución clínica se debe plantear un cambio de antibiótico sin esperar resultados del cultivo obtenido.

La mala evolución, presencia de flora mixta y la existencia de un score de cándida elevado, debería alertar al clínico para mejorar el espectro antibacteriano y añadir al tratamiento un anti fúngico.

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