TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS

La evidencia científica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriológicas, farmacológicas y operacionales, debiendo ser:

1. ASOCIADO, utilizando mínimo cuatro medicamentos antitu¬berculosos para evitar la selección de resistencias.

2. PROLONGADO, durante un mínimo de 6 meses para lograr matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico.

3. SUPERVISADO, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la finalización y su condición de curado.

4. CONTROLADO, con baciloscopías mensuales a partir del 2º mes de tratamiento.

5. EN DOSIS KILOGRAMO PESO, para evitar una sobre o sub dosificación de los medicamentos antituberculosos.

El tratamiento oportuno tiene como objetivos:

• Curar al paciente con tuberculosis.

• Prevenir las muertes por tuberculosis o sus secuelas graves.

• Prevenir la selección de bacilos resistentes a las drogas antituber¬culosas (mediante el DOT)

• Cortar la cadena de transmisión de la enfermedad.

1. ANTECEDENTES

Desde 1998 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, im¬plementó el siguiente esquema de tratamiento:

• 2RHZE / 6HE (Esquema I).

Se optó este esquema por el riesgo de aparición de resistencia pri¬maria a la rifampicina (R) y ausencia de la observación directa del tratamiento en toda su duración.

El PNCT con la participación del Comité Asesor, en la gestión 2007, ratificó el esquema I de seis meses, definido en primera instancia en el año 2004:

• 2RHZE / 4RH.

Esta pauta de tratamiento tiene alto poder bactericida y esterilizante, pocos efectos secundarios, menor número de recaídas, fracasos y abandonos.

VENTAJAS DEL ESQUEMA I

En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina, la toma de los medicamentos debe ser estrictamente supervisada en ambas fases por el personal de salud y en casos excepciona¬les por otras personas capacitadas (DOT-C). El tratamiento debe ser ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalización.

A tiempo de instaurar este esquema de tratamiento el PNCT y los PRCT deberán realizar todos los esfuerzos necesarios para fortalecer la estrategia DOTS y la red de laboratorios para pre¬venir y/o vigilar la resistencia a medicamentos antituberculosos.

El PNCT utilizará la H+R, asociada en la misma tableta para evitar la selección de medicamentos (abandono parcial por parte del pacien¬te) y la posible presentación de resistencias secundarias.

2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE

Medicamentos y abreviaciones internacionales.

ABREVIACION

MEDICAMENTO INTERNACIONAL

Isoniacida H

Rifampicina R

Pirazinamida Z

Etambutol E

Estreptomicina S

3. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

ESQUEMA I (2 RHZE / 4 RH)

Indicaciones:

CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR(+), BAAR(-) y extrapulmonares.

Fases

Numero de dosis y Medicamentos

Forma de Administración

Primera

52 dosis (2 meses) de administración diaria con rifampicina, isoniacida, pi-razinamida y etambutol (excluyendo domingos).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa¬do (TAES) por personal de salud, en casos excep¬cionales por promoto¬res de salud capacitados (DOTS-C).

Segunda

104 dosis (4 meses) de administración diaria con rifampicina e isoniacida (excluyendo domingos).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa¬do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo¬tores de salud capacita¬dos (DOTS-C).

ESQUEMA II O RETRATAMIENTO

(2RHZES/1RHZE/5RHE)

INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:

1. Abandono al Esquema I paciente que regresa con baciloscopía de esputo positiva y/o cultivo positivo, asimismo se debe solicitar prueba de sensibilidad y resistencia.

2. Recaída al Esquema I paciente con baciloscopía de esputo positi¬va y/o cultivo positivo más prueba de sensibilidad y resistencia.

3. Fracaso terapéutico al Esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia que avalen sen¬sibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por Médico Espe¬cialista (Neumólogo).

Fases Numero de Dosis y Medicamentos

Forma de Administración

Primera

52 dosis (2 meses) de administración diaria (ex-cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pi-razinamida, estreptomici¬na y etambutol.

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa¬do (TAES) por personal de salud y en casos ex¬cepcionales por promo¬tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Segunda

26 dosis (1 mes) de ad-ministración diaria (ex¬cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa¬do (TAES) por personal de salud y en casos ex¬cepcionales por promo¬tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Tercera

130 dosis (5 meses) de administración diaria (ex-cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida y etambutol.

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa¬do (TAES) por personal de salud y en casos ex¬cepcionales por promo¬tores de salud capacita-dos (DOTS-C)

ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2RHZ/4RH)

Fases

Numero de Dosis y Medicamentos

Forma de Administración

Primera

52 dosis de administra¬ción diaria (excluyendo domingos) de rifampici¬na (jarabe previamente agitado), o de tabletas de rifampicina asociada a iso¬niacida y tabletas de pira¬zinamida (asegurándose de administrar las dosis correctas).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa¬do (TAES) por personal de salud y en casos ex¬cepcionales por promo¬tores de salud capacita¬dos (DOTS-C).

Segunda

104 dosis de administra¬ción diaria (excluyendo domingos) con rifampici¬na e isoniacida.

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa¬do (TAES) por personal de salud y en casos ex¬cepcionales por promo¬tores de salud capacita¬dos (DOTS-C).

Notas:

• Se debe pesar cada mes al paciente, el aumento de peso debe ir acompañado del ajuste de la dosis kg/peso de acuerdo a tabla 1.

• La estreptomicina será administrada en dosis de 0.5 g indepen¬dientemente del peso del paciente cuando éste es mayor a 50 años.

• En caso de edemas (retención de líquidos), embarazo, obesidad mórbida se debe tomar como referencia el peso ideal.

4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO

Los enfermos con TBP BAAR(+) deben tener seguimiento bacterio¬lógico durante su tratamiento.

Los enfermos con TBP BAAR(-) y extrapulmonares deben ser vigila¬dos desde el punto de vista clínico y no requieren baciloscopía.

ESQUEMA I - CASOS NUEVOS TB PULMONAR BAAR (+)

La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento a partir del se¬gundo mes con baciloscopía.

• Mensual, hasta la finalización del tratamiento.

Al final de la primera fase de tratamiento se espera una conversión bacteriológica superior al 90% de los pacientes, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Ob¬servado.

SI LA BACILOSCOPIA

ES POSITIVA

CONDUCTA

Al final del

Segundo mes • Continuar la primera fase un mes más, de manera que el tratamiento en la primera fase aumenta a 78 dosis.

• Solicitar cultivo y prueba de resistencia y sensibilidad.

Al final del

Tercer mes • Pasar a la segunda fase, estar pendiente del resultado de prueba de sensibilidad y resistencia.

• Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia, si la baciloscopía es positiva (después de ser negativa al segundo mes).

Al final del

Cuarto mes • Declarar fracaso terapéutico.

• Revisar los resultados del cultivo, pruebas de sensibilidad y resistencia solicitadas.

• En caso de no contar con resultado de cultivo solicitar este examen y prueba de sensibilidad y resistencia.

• Al ser un fracaso de tratamiento debe ser sometido al Comité Nacional TD- DR independientemente del resultado de las pruebas de sensibilidad y resistencia.

• Para fines de notificación el paciente debe ser clasificado y registrado como fracaso de BAAR (+).

ESQUEMA III - PEDIÁTRICO

El seguimiento será fundamentalmente clínico, excepto en niños (cooperadores) con TB pulmonar BAAR (+). En éstos debe realizarse baciloscopías de esputo mensuales a partir del segundo mes.

5. SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

No es necesario modificar los esquemas terapéuticos iniciales, sólo se debe ajustar las dosis correspondientes y realizar un seguimiento más cercano.

A) Infectados por VIH. Se debe administrar las mismas pautas de tratamiento. Solamente realizar seguimiento del enfermo para vi¬gilar las reacciones adversas, intolerancias e interacciones medi¬camentosas.

B) Embarazo. Aunque la Isoniacida y Rifampicina atraviesan la ba¬rrera placentaria, no se han asociado con efectos teratogénicos; tan sólo se debe evitar el uso de la Estreptomicina por ser ototóxica para el feto.

C) Lactancia. Se emplean todos los medicamentos antituberculo¬sos; aunque parte de ellos pueden pasar al niño a través de la leche materna, siendo la cantidad, mínima e insuficiente como tratamiento o para causar efectos adversos.

El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor método para prevenir la transmisión de la enfermedad madre – hijo.

Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de ma¬mar en forma segura. No se debe separar al niño de su madre.

Como medida preventiva, el niño contacto estrecho de paciente con TBP BAAR(+) debe recibir quimioprofilaxis con H durante 6 meses y previo descarte de la tuberculosis activa, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con BCG, en casos excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la qui¬mioprofilaxis.

D) Anticonceptivos. La rifampicina interactúa con las píldoras an¬ticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que ingiere anticonceptivos debe utilizar otros métodos de anticoncepción mientras utilice rifampicina.

E) Insuficiencia hepática:

a. Aguda. Suspender los medicamentos antituberculosos hasta la resolución de la hepatitis aguda y transferir a un centro especializado.

b. Crónica. Requiere monitorización y manejo por un centro especializado.

F) Insuficiencia renal

a. Aguda. Se debe ajustar la dosis de los medicamentos antitu¬berculosos, según aclaración de la creatinina en orina de 24 horas, transferir a centro especializado.

b. Crónica. Requiere manejo por un centro especializado para monitorizar los niveles de dosis de todos los medicamentos antituberculosos con acción nefrotóxica o que se eliminen por el riñón.

G) Silicosis. El tratamiento antituberculoso tiene las mismas pautas.

H) Diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabéticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina mientras dure el tratamiento antituberculoso.

Estos casos deben ser evaluados por el endocrinólogo.

G) Silicosis. El tratamiento antituberculoso tiene las mismas pautas.

H) Diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabéticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina mientras dure el tratamiento antituberculoso.

Estos casos deben ser evaluados por el endocrinólogo.

BIBLIOGRAFIA

1. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis. 2da. Edición – Ministerio de Salud y Deportes. Estado Plurinacional de Bolivia.

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