Valoración puerperio

VALORACION

DATOS PRELIMINARES:

Institución Hospital General, departamento: gineco-obstericia, interrogatorio directo, 18 de septiembre de 2017.

I. FICHA DE IDENTIFICACION:

Paciente femenina de nombre K.I.G.L con edad de 24 años, su fecha de nacimiento es el 7 de julio de 1993, escolaridad bachillerato técnico, su ocupación es el hogar, el motivo de consulta de consulta fue: inicio de trabajo de parto.

II. ANTECEDENTES:

Antecedentes heredofamiliares:

La paciente refiere que no tiene antecedentes heredofamiliares.

Antecedentes patológicos personales:

La paciente refiere no tener antecedentes patológicos personales.

Antecedentes no patológicos:

La paciente menciona que tiene una higiene diaria bañándose una vez al día, lavándose los dientes tres veces al día y cambio de ropa diario, no fuma ni toma.

Antecedentes ginecobstétricos:

La paciente menciona que su menarquia fue a los 12 años, con ritmo regular, inicio de vida sexual activa a los 18 años, no ha presentado leucorrea, hemorragias, dispareunia, sangrados postcoito ni prurito vulvar, número de gestas 2, paras 1, embarazo a término de 38 semanas.

Historia del parto:

Paciente con 37.6 semanas, inicio trabajo de parto a las 24:00, ingreso a las 2:46, su tipo de parto fue distócico, con borramiento de 50%, dilatación de 3 cm, posición longitudinal cefálico, dorso izquierdo, frecuencia cardiaca fetal de 152 latidos por minuto, movimientos fetales presentes, no se le aplico anestesia epidural, su tipo de alumbramiento fue sin alteraciones ni anormalidades, se realizó episiotomía media lateral derecha, termino de cirugía a las 5:55.

Se le administro Ketorolaco IV de 6mg a las 6:00 y 20 unidades de oxitocina.

La última comida fue de cena unos tamales a las 7:00 y la ultima de hora de evacuación y micción fue a las 8:00,

La hora de nacimiento fue a las 5:43 el 18 de septiembre de 2017, de sexo femenino, con peso de 3.500 kg, talla de 51 cm y valoración de APGAR a 1 minuto: 8 y 5 minutos: 9.

Valoración post-parto inmediato

Paciente alerta, cansada y controlada, con signos vitales manejables, con temperatura de 36.5°C, pulso de 77 latidos por minuto, tensión arterial de 108/64 mm/Hg, respiración de 22 inspiraciones por minuto y saturación de oxigeno de 99%.

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES

28 de septiembre de 2016

- Dieta normal.

- Sello venoso.

- Ampicilina 1gr IV c/6.

- Ketorolaco 30 mg IV c/6.

- CGE SVPT.

- Vigilar Tu y STV.

- Pasa a recuperación/ hospitalización.

III. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES:

A) PATRON DE PERCEPCION DE LA SALUD:

La paciente refiere que su salud en general ha sido buena, el día de hoy se siente bien, su embarazo fue tranquilo no presento complicaciones, para mantener su salud come sanamente, se aplicó la vacuna de Td, llevo control prenatal en el centro de salud de Bustamante, acudió a su primera consulta al segundo mes de embarazo, tomo hierro y ácido fólico desde ese mismo mes.

B) PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:

La paciente refiere que su apetito es normal, en un día típico desayuna: huevo con tortilla de harina y jugo, come: pollo con jugo y cena frijoles con jugo, no tiene alguna restricción alimenticia o dieta especial, tomo ácido fólico y hierro durante su embarazo, no toma leche a diario, pero de vez en cuando se toma un vaso, la comida que le gusta es el pollo y la que le disgusta es el hígado, frecuenta poco comer caramelos, dulces, aperitivos ya preparados y gaseosas.

La paciente menciona que durante su embarazo presento náuseas y vómitos los primeros meses, no había variado su peso antes del embarazo, conoce lo que debe de comer durante el puerperio, esta consiente de cómo es su alimentación diaria, tiene prescrita dieta normal, comió todo lo que le dieron, desayunó: salchicha y atole de avena, comió: lentejas y cenó: hamburguesa, no recibió alimento extra por parte de sus familiares, bebe 2 litros de agua al día, la cifra de hemoglobina en sangre fue de 12.7g/dL.

C) PATRON DE ELIMINACIÓN:

La paciente refiere que tiene 7 deposiciones al día, de color café, la cantidad es mucha y consistencia firme, no necesita laxantes, enemas o supositorios, no acostumbra alguna hora para la evacuación, no necesita una rutina para evacuar, si ha evacuado las últimas 8 horas, café, poco y firme.

La paciente menciona que no tiene algún problema con la micción, no utiliza sistemas de ayuda, si ha orinado en las últimas 6 horas, fue amarilla mezclada con un poco de sangre, poca cantidad y sin olor.

No presenta diaforesis, picor, edema, rash, llagas, acné, cambios de color y temperatura.

D) PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO:

La paciente menciona que se despierta a las 7:00 desayuna mientras mira televisión, arregla al su hijo para el kínder y cuando regresa hace el quehacer de su casa, hace la comida, recoge al niño, hace de cenar, mira la televisión y se va a dormir a las 9:30, no realiza ejercicio, pero menciona que quiere comenzar a realizar alguna actividad, como caminar, no existen factores que interfieran con las actividades en el hogar, cree que el ejercicio es importante para mantenerse sano, puede caminar sola lentamente, si se ha levantado en día de hoy y no presento dificultad.

La paciente menciona que vive con su familia, pasara el puerperio en su casa, cuenta con una persona de apoyo, su pareja es cooperadora, cuenta con seguro popular, el centro de salud más cercano a su domicilio es el que se encuentra en Bustamante, su trasporte después del alta es automóvil y no tiene problemas de autocuidado después del alta.

E) PATRON REPOSO-SUENO:

La paciente refiere que duerme 8 horas, a veces toma una siesta de una hora,

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