Actualización de los sistemas de información para los pagos de los prestadores externos de la Coordinación Zonal 8 Salud

Datos del estudiante:

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1. Temática general

Artículo de investigación aplicada

1. Titulo propuesto

Actualización de los sistemas de información para los pagos de los prestadores externos de la Coordinación Zonal 8 Salud.

1. Antecedentes

El sector privado es fundamental para complementar la Red Pública Integral de Salud (RPIS) en el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano. Su principal papel se desarrolla en servicios de alta complejidad, como los hospitalarios. A pesar de esto, su participación en la construcción de herramientas como el Tarifario de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud ha sido mínima con el pasar de los años.

La constitución de Ecuador declara la atención de la salud un derecho. Por lo tanto, el estado debe brindar atención médica gratuita en las instituciones estatales (Alarcón & Suárez, 2022). Adicionalmente, tanto las instituciones públicas como las privadas están obligadas a brindar un servicio eficaz y eficiente. Estos requisitos se cumplen mediante la implementación del proyecto RPIS del Buen Vivir. Esta red permite una atención integral a todos los ciudadanos. A través de apoyos adicionales, el Estado ecuatoriano suple las necesidades de sus Instituciones Públicas que carecen de servicios específicos, proporcionando atención adicional a las instituciones públicas junto con el sistema de salud gratuito (Constitución Política del Ecuador, 2022).

Además, se establece que la misión del MSP es la “articulación de los actores del sistema, con el fin de garantizar el derecho a la Salud”. La visión del MSP en la actualidad es ejercer plenamente la gobernanza del Sistema Nacional de Salud, con un modelo referencial en Latinoamérica que priorice la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, con altos niveles de atención de calidad, con calidez, garantizando la salud integral de la población y el acceso universal a una red de servicios, con la participación coordinada de organizaciones públicas, privadas y de la comunidad. Los valores que promulga son el respeto, inclusión, vocación de servicio, compromiso, integridad, justicia y lealtad (Ministerio de Salud Pública, 2022).

Si bien es cierto el Ministerio de Salud Pública cuenta, con una Norma Técnica Sustitutiva De Relacionamiento Para La Prestación De Servicios De Salud Entre Instituciones De La Red Pública Integral De Salud Y De La Red Privada Complementaria, Y Su Reconocimiento Económico, en la cual se detallan ,los procedimientos administrativos del relacionamiento interinstitucional por derivación de usuarios/pacientes, que garanticen el acceso universal, oportuno y equitativo a las prestaciones de salud en los establecimientos de salud de la Red Pública Integral de Salud y Red Privada Complementaria (Contraloria General del Estado, 2022).

El proceso de normalización fue creado por el Ministerio de Salud Pública en colaboración con la Coordinación Zonal 8 — Salud. Presenta datos recopilados de la zona primaria y similitudes entre sus características. La falta de recursos tecnológicos disponibles hace necesaria la creación de procedimientos y matrices estandarizados por parte de los equipos zonales de procesamiento de información. Esto genera confusión y frustración entre los miembros del equipo mientras trabajan para inspirarse y organizarse. Es imperativo que estos problemas se resuelvan mediante la creación de un sistema de gestión que controle, gestione y lidere los objetivos generales del RPIS.

Los problemas en el llenado de información en el sistema de la RPIS son numerosos, especialmente en los documentos enviados, como las epicrisis. Además, los diferentes actores de la RPIS utilizan herramientas tecnológicas diferentes, lo que aumenta la complejidad del proceso. Existe también un número insuficiente de auditores médicos, con una gran diversidad de criterios aplicados en el proceso de pertinencia médica. Esta situación se ve agravada por los procesos de auditoría realizados por el organismo de control, que han motivado a los responsables de la calidad de la facturación a incorporar controles adicionales para evitar posibles sanciones.

Según un estudio realizado en 2018, el retraso en el pago a prestadores externos era un problema frecuente en muchas organizaciones, con un promedio de 45 días entre la fecha de facturación y la fecha de pago. Esto puede afectar negativamente la liquidez y la capacidad de los prestadores externos para cumplir con sus compromisos financieros (González, 2018).

A pesar de que el proceso de reconocimiento económico ha mejorado la comunicación entre las instituciones de salud públicas y privadas, también ha presentado varios desafíos administrativos. Estos incluyen problemas con los sistemas de información, la falta de consistencia en la aplicación de criterios técnicos, la alta tasa de rotación de personal, la necesidad de capacitación continua y retrasos en las etapas del proceso. Además, los proveedores de servicios enfrentan dificultades debido a las diferencias en los sistemas de información utilizados por las instituciones financieras, así como los tiempos de pago y la disponibilidad de recursos técnicos para la elaboración de formularios y facturas.

Otro problema frecuente es la existencia de errores o discrepancias en los pagos realizados, ya sea porque se producen pagos duplicados o no autorizados o porque los prestadores externos no reciben el monto correcto. Según un estudio realizado en 2019, estos errores y discrepancias podían afectar hasta el 10% de los pagos realizados (Robles, 2019).

La existencia de distintos sistemas de información con capacidades diferentes en cada una de las instituciones de la Red de Prestadores de Servicios de Salud dificulta el desarrollo de un proceso eficiente que agilice el reconocimiento económico y el registro correcto de la prestación brindada. Esta situación es un problema estructural que afecta el tiempo necesario para llevar a cabo cada etapa del relacionamiento interinstitucional.

La institución ha tenido problemas para procesar los pagos de los prestadores externos de forma oportuna y eficiente debido a la falta de un sistema de información actualizado. Esto ha causado una disminución del 10% en la satisfacción de los clientes, un aumento en los costos por pagos atrasados en un 20%, una disminución del 5% en la productividad y una disminución del 25% en la rentabilidad de los últimos 6 meses (Vaca, 2022). Pero esto no explica a detalle el procedimiento para el pago de proveedores, siguiendo las normas técnicas de contraloría y lo indicado en el código y reglamento orgánico de planificación y finanzas públicas (COPLAFIP)

El Ministerio de Salud pública, realiza asignaciones presupuestarias de manera no periódica, para el pago de los prestadores de servicios, y cuando estas asignaciones llegan estas son para pago inmediato según disposiciones verbales. Y esto provoca que los demás procesos de pago se detengan para realizar estos pagos.

Por tal razón es necesario que se establezcan flujos de pagos y protocolos de pagos, con las personas involucradas.

Se debe analizar las bases de datos del Ministerio de Salud Pública (MSP), del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), del Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) y del Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL) con el objetivo de conocer la realidad del proceso de pagos a través del análisis de cada subsistema y el cruce de datos entre ellos. Se buscará comprender los pasos que se deben seguir para el pago: causa de la solicitud, inicio del trámite, auditoría médica y pago efectivo. Se debe realizar un análisis de la información común entre las distintas bases de datos. Para comprobar la información en relación con los siguientes cinco puntos:

1. tipo de beneficiario,
2. tipo de atención derivada,
3. diagnóstico principal de la persona derivada,
4. estado del proceso y
5. tiempos del proceso.

En cuanto a la estandarización de criterios, se debe detectar la debilidad en los códigos entre instituciones y en las mismas instituciones a través de diferentes años.

La deuda que el Estado mantiene con el sector privado es uno de los problemas más graves. Esta deuda se genera desde 2009, especialmente con el IESS. Esto ha impactado fuertemente a los prestadores, ya que trabajan principalmente con base a los ingresos generados y no a un presupuesto asignado. Esta situación ha llevado a muchas instituciones privadas a no atender a pacientes derivados del sector público, considerando cada emergencia como una pérdida. El largo proceso de reconocimiento económico hasta llegar a un pago efectivo hace que muchos se desmotiven a seguir trabajando con la RPIS, lo que pone en riesgo su propia subsistencia.

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