Proceso de enfermeria en paciente con hipertension.

PROCESO DE ENFERMERIA

I.        VALORACIÓN

1.        DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN:

• NOMBRES Y APELLIDOS: Cesar Terry Alegre
• EDAD: 84 años.
• SEXO: Masculino
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
• OCUPACIÓN: Electricista
• ESTADO CIVIL: Casado
• RELIGIÓN: Católico
• PROCEDENCIA: Pariacoto
• DOMICILIO ACTUAL: Jr. Cáceres Aramayo  215 Nuevo Chimbote
• ROL QUE DESEMPEÑA EN LA FAMILIA: Padre

• INFORMACIÓN BRINDADA POR (MADRE, PADRE): 1º miembro (persona que lo cuida - hija), 2° miembro (historia clínica).
• MODO DE INGRESO AL SERVICIO: Por emergencia con apoyo de silla de ruedas, por medio de familiar.
• FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 08-02-17

2.  CAUSA O MOTIVO DE LA CONSULTA: Paciente adulto mayor ingresa en silla de ruedas  por emergencia presentando sialorrea, afasia, parálisis facial e imposibilidad para deambular.

3. PROBLEMA ACTUAL: Paciente adulto mayor con somnolencia  prolongado, en posición decúbito lateral derecho  despierta, lucido desorientado en TEP, poco comunicativo, dentadura incompleta, presentando caries, resequedad en la piel, miembros superiores e inferiores no puede movilizarse , presenta dolor al momento de la curación de la escara. Se controla las siguientes funciones vitales:

• Frecuencia respiratoria        :  24 x min
• Temperatura                        :  36°C
• Pulso                                   :  94 xmin
• Presión Arterial                   :   119/70 mmhg

•AMPLIACIÓN DE LA CAUSA DE CONSULTA: Familiar manifiesta que al regresar del mercado lo encontró echado en su cama, después del mediodía va despertarlo y lo encuentra con los ojos en blanco, presentando desviación de la cara  del lado derecho y por la boca votando espuma por tal motivo es que deciden traerlo al hospital e ingresa por emergencia. A los dos días de la estancia hospitalaria le da un infarto y es derivado a UCI  y está 15 días en esa área después lo trasladan al área de medicina hasta la fecha actual.

•EVALUACIÓN DE LA CAUSA DE LA CONSULTA: Paciente adulto mayor  postrado en cama, estado somnoliento desorientado en tiempo y espacio.

•ESTADO PRESENTE DE LA CONSULTA: Paciente adulto mayor postrado en cama, estado somnoliento desorientado en tiempo y espacio ,presenta sonda gástrica de alimentación, presenta en el lóbulo derecho secreciones , presenta escara grado IV en la región sacra y en el  miembro inferior (talón).

•OTROS SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS IMPORTANTES: Pálido, decaído, somnoliento, dolor.

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.        ESTILO DE VIDA: 

Descanso:

• Tenía  8 horas de sueño.

Higiene:

• Se bañaba  interdiario con apoyo de su cuidadora
• Se lava los dientes seguidos.
• Buen estado de higiene.

Alimentación:

• Toma su desayuno a las 8:00 a.m. (quacker, pan, queso, quesillo, a veces toma leche), almuerza a las 1:00 p.m. (arroz, papa, menestras (poco), lentejas, pollo, pescado, ensaladas, jugos, no come carne roja) y en la noche (te con pan integral) Toma 4 vasos de agua al día.

Eliminación:

• Defecación: dos  veces  al día.
• Micción: va  3 veces al día.

Ejercicios:

• No lo realizaba

Recreación:

• Leer periódicos y biblia

Hábitos Nocivos:

• No tiene ningún hábito nocivo.

4.2. MEDIO AMBIENTE:

• VIVIENDA: Casa de material noble, piso de cerámica, tamaño mediano, de 2 pisos, tiene  2 dormitorios, 1 cocina, 1 sala, 1 comedor, 1 baño, fachada de cemento.

•SEGURIDAD ORDEN: Es tranquila, libre de ruidos de transporte.

•LIMPIEZA: Casa ventilada, tamaño casa limpia.

•PRESENCIA DE INSECTOS, ROEDORES, ANIMALES DOMÉSTICOS: 1 perro, 1 gato

•PRESENCIA DE RUIDOS, OLORES: No hay malos olores, ni ruidos.

•SANEAMIENTO BÁSICO: Cuenta con  servicios de saneamiento básico (agua, desagüe, electricidad, recolección y eliminación de basura). El agua lo almacenan en cilindros (están tapados y son lavados), no presenta malos olores, la recolección de basura lo hacen en tachos con sus bolsas respectivas, el carro de basura pasa una vez al día y tres veces por semana.

•VECINDARIO: Manifestó que  es tranquilo, una zona limpia porque todos los vecinos juntan su basura en bolsas recolectoras, cuando pasa el carro de la basura se lo lleve.

•RECURSOS DE SALUD CON QUE CUENTAN (POSTAS, FARMACIAS,  PROMOTORAS BOMBEROS, ETC.): Presencia de farmacias, comisaría, posta médica centros educativos, iglesias evangélicas.

ANTECEDENTES PERSONALES

Inmunizaciones: Esta completo sus vacunas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• Angina de pecho  10 años  sin tratamiento.
• Artrosis de rodilla: Cirugía Prótesis hace 5 años en Trujillo.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS  

• NEFRECTROMIA IZQUIERDO POR TBC RENAL HACE 40 AÑOS.
• Intervención Urológica por Próstata.
• Apendicitis hace 15 años.
• Artrosis (Hernia Lumbar hace 12 años)

ANTECENTES FAMILIARES

• Familiar ninguno presenta alguna patología.

VALORACIÓN  SEGÚN PATRONES RESPUESTA HUMANA

PATRÓN  DE INTERCAMBIO

• Paciente adulto mayor 84 años presenta sonda gástrica de alimentación
• Paciente somnoliento, presencia de secreciones lóbulo derecho del pulmón

 F.R = 24 x min; SpO2 = 95%.

• Paciente recibe dieta en shurk 2 tomas. Peso = 76 kg. Talla = 1.66 cm. IMC = 27.6 (sobrepeso).
• Paciente presenta ulceras por presión de grado IV en región sacrococcigea.

PATRÓN DE MOVIMIENTO

• Paciente adulto mayor 84 años se encuentra en reposo prolongado en cama, somnoliento, mal estado de higiene; grado dependencia 3.
• Paciente adulto mayor de 84 años en falta de ejercicios, uso de silla ruedas con apoyo de cuidadora.

EXAMEN FÍSICO

• APARIENCIA GENERAL

• CONSTITUCIÓN: Es de contextura es gruesa
• EDAD APARENTE: Aparenta una edad de 87 años.
• CONFORMACIÓN: Paciente se encuentra en un estado de sobrepeso
• CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE: Su lenguaje es nula solo responde a estímulos.
• POSTURA: Su postura está en decúbito supino dorsal
• MOVIMIENTOS CORPORALES VOLUNTARIOS (MARCHA): Su marcha es con apoyo de silla de ruedas.
• MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS (CONVULSIONES, TEMBLORES): No presenta.
• PRESENTACIÓN PERSONAL: Su presentación es regular higiene
• GRADO DE COOPERACIÓN: Su colaboración es muy poca.
• EVIDENCIA DE ENFERMEDAD: El paciente presenta estar intranquilo a su enfermedad
• SIGNOS VITALES          

• T: 36 °C
• R: 24 respiraciones por minuto
• P: 94 latidos por minuto
• P.A: 119/70 mmhg.

1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

• Peso: 78Kg.
• Talla: 1.66cm.
• IMC: 23.8 sobrepeso

PIEL

• Tez blanco seca, temperatura normal (normo térmica).
• Piel reseca.
• Presencia de arrugas
• No hay lesiones, Presencia de unas máculas (sus máculas también son pequeñas).

CABEZA

• Su forma es normo cefálico y simétrico
• No presenta cabellera.
• Presencia de limpieza (no tiene caspa, ni piojos).
• No presenta lesiones, ni tumores, ni hundimiento.

CARA

• Su cara tiene forma ovalada, simétrica.
• Presencia de arrugas.
• Tez clara, temperatura normo térmica.
• Tez reseca.
• No presenta lesiones, presencia de manchas.
• Sin tics nerviosos

OJOS

• Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y foto reactivas a la luz.
• Ausencia de secreciones oculares.
• Cejas poco pobladas y simétricas, buena implantación de pestañas.
• Sus párpados superiores  no sufre inflamación ni caídas.
• Su capacidad visual es normal es normal

NARIZ - TABIQUE

• Tamaño normal y en simetría con el rostro, sin enrojecimiento; no hay desviación del tabique ni aleteo nasal, ventilación espontánea.
• Ausencia de secreciones, su integridad es completa.
• Sentido del olfato intacto.

BOCA

• Labios resecos y simétricos, sin ulceraciones, mucosas semi hidratadas.
• Lengua saburral, humectada y con movilidad normal. El paladar superior e inferior deshidratado,  úvula rosada, oro faringe integro.
• Dentadura incompleta: ausencia de los molares de ambos lados.
• Presenta caries dentales.

OÍDOS

• Son simétricos, con presencia de cerumen.
• No presenta otalgia, otitis. Ausencia de lesiones.
• Pabellón auricular integro.
• Buena capacidad auditiva y con mala higiene.

CUELLO

• Es de complexión delgada, el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y simétrico, normo térmico, ausencia de máculas, inflamación de ganglios, lesiones.
• Presencia de arrugas.
• Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextensión.
• No presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carotideo (90 puls/ min – pulso (latidos filiforme, lento, pulso blando).

TORAX

• Es simétrico, ausencia de cicatrices, edema ni prurito. Sin depresiones torácicas.
• No hay lesiones.

MOVIMIENTO RESPIRATORIO

• Posición de la columna – normal, sin alteraciones.
• Su respiración es por ventilación espontánea, su frecuencia respiratoria es de 24 respiraciones por minuto (regular, rítmica).

PULMONES

• Ruidos: son lentos y normal sus latidos.
• Presencia de secreciones lóbulo derecho del pulmón

ABDOMEN

• No hay lesiones presencia  cicatrices en la piel Normo térmico, abdomen blando y depresible. Ausencia de dolor.
• Ausencia de masas u órganos agrandados.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

• Son simétricos, piel reseca, con ausencia de vello, presencia de edema en ambas piernas, presencia de cicatriz al momento de la exploración miembro inferior derecho no lo puede movilizar correctamente.
• Presenta escara grado IV sacra.

GENITALES MASCULINOS

• Pene: No presenta inflamación, ni hinchazón, Presencia vello púbico, sin ulceras ni cicatrices.
• Meato urinario: Presencia sonda vesical.
• Escroto: Sin lesiones, ni bultos.
• Testículos pequeños y normales.
• Sacro derecho presenta escara grado IV sacra.

MUSCULO ESQUELETICO

• Su marcha: Apoyo de silla ruedas.
• Tiene disminución de flexibilidad articular en el miembros inferiores.
• Presenta escara grado IV sacra.

SISTEMA NERVIOSO

• Respuesta adecuada a estimulo, está desorientado en TEP.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

EXÁMENES BIOQUÍMICOS

• Glucosa: 79 mg /dl
• Urea : 21 mg/dl
• Creatinina  0.68 g/dl
• Hemoglobina: 14 g/dl

DIAGNOSTICO MEDICO O TRATAMIENTO

DX MEDICO:

• EVC IZQUEMICO
• HTA
• ESCARA GRADO IV SACRA
• NEUMONIA ASPIRATORIA

TRATAMIENTO

1. Reposo con cabecera 30°
2. Dieta líquida en shurk 2 tomas.
3. Curación UPP
4. Acetil cisteína 1 sobre diluido en 100 cc por SNG C/8 horas.
5. Bromuro de Ipatropio 3 PUF C /6 horas.
6. Enoxaparina 30 mg s.c C /24 horas.
7. Carvedilol ¼ tableta C/12 horas.
8.  Terapia Física y respiratoria
9. Hemograma completo

IDENTIFICACIÓN DE DATOS SUBJETIVOS Y DATOS OBJETIVOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. ANÁLISIS DE DATOS

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