Terapia Cognitiva. Conceptos básicos y profundización

Resumen

Terapia Cognitiva. Conceptos básicos y profundización.

Aaron T. Beck, Universidad de Pensilvania, desarrolló la terapia cognitiva como un tratamiento para la depresión, estructurado y breve, centrado en la problemática presente y destinado a resolver problemas actuales y a modificar el pensamiento y las conductas disfuncionales. Terapia que posteriormente ha sido adaptada a un conjunto sorprendentemente amplio de trastornos psiquiátricos y a distintas poblaciones.

El modelo cognitivo propone que todas las perturbaciones psicológicas tienen en común una distorsión del pensamiento, que influyen en el estado de ánimo y la conducta de los pacientes. Una evaluación realista, y la consiguiente modificación del pensamiento, producen una mejoría en los estados de ánimo y comportamientos.

Se ha demostrado que la terapia cognitiva es eficaz para pacientes que cuentan con distintos niveles de educación, ingresos y extracción social. Este abordaje ha sido adaptado para trabajar con pacientes de todas las edades, desde los preescolares, hasta los ancianos. Aunque este libro se centra exclusivamente en el tratamiento individual, la terapia cognitiva ha sido modificada para su aplicación en grupos, problemas de pareja, y terapia familiar.

A lo largo de todo el libro se utilizan ejemplos de un caso único, Sally, una mujer caucásica de 18 años, soltera, una paciente casi ideal en varios aspectos y su tratamiento ejemplifica claramente los principios expuestos. Durante su segundo semestre en la universidad, Sally recurrio a terapia porque se habia sentido bastante deprimida y ansiosa en los meses anteriores y experimentaba dificultades con sus actividades cotidianas. En realidad, el cuadro que presentaba se ajustaba a los criterios de un episodio de Depresión Mayor según DSM- IV.

Una idea acerca de las intervenciones típicas en terapia cognitiva: se especifica un problema que es importante para el paciente, se identifica y se evalúa una idea disfuncional asociada, se diseña un plan razonable y se evalúa la eficacia de la intervención.

A partir de unas pocas preguntas básicas Sally logra identificar y evaluar con facilidad su pensamiento disfuncional, en este caso: “No seré capaz de llevar adelante un trabajo”. Aunque la terapia debe planearse a medida para cada individuo, de todos modos, existen ciertos principios que subyacen en toda aplicación de la terapia cognitiva:

-Principio 1:  La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos. El terapeuta intenta conceptualizar las dificultades de Sally en marcos de tres tiempos.

Desde el comienzo, identifica su pensamiento presente, que hace que Sally albergue sentimientos de tristeza (“soy una fracasada, no puedo hacer nada bien, y nunca sere feliz”), y sus comportamientos problemáticos (aislarse, pasar mucho tiempo en cama, evitar pedir ayuda). Debemos notar que estos comportamientos problemáticos surgen del pensamiento disfuncional, y a su vez, lo refuerzan.

En segundo término, el terapeuta discrimina los factores desencadenantes que influyeron sobre las percepciones de Sally al comienzo de la depresión. (Ej.: primera vez viviendo lejos de su hogar).

En tercer término, el terapeuta formula hipótesis acerca de situaciones clave en el desarrollo de Sally, y modelos persistentes de interpretación de esas situaciones que pueden haberla predispuesto a la depresión.

Durante toda la terapia, además, el terapeuta ayuda a Sally a a examinar su experiencia valiéndose del modelo cognitivo, ella aprende, por ej. A identificar aquellos pensamientos asociados con los sentimientos que la perturban y a evaluar y formular respuestas más adaptadas a su pensamiento. De este modo logra sentirse mejor y muchas veces consigue también comportarse de una manera más funcional.

-Principio 2:  La terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica. Sally no tiene dificultades para trabajar en la terapia y confiar en su terapeuta. El terapeuta demuestra interés por Sally haciendo afirmaciones empáticas, escuchando con atención, sintetizando adecuadamente las ideas y los sentimientos que ella expresa, y mostrando una actitud realista y optimista. También revisa con Sally lo ocurrido en cada sesión para asegurarse de que ella se sienta comprendida y este conforme. Otros pacientes en cambio, especialmente aquellos afectados por un trastorno de la personalidad, necesitan que se ponga mucho mas énfasis en la relación terapéutica para poder forjar una buena alianza de trabajo.

-Prinicipio 3:  La terapia cognitiva enfatiza en la colaboración y la participación activa. El terapeuta alienta a Sally a considerar la terapia como un trabajo en equipo. Deciden juntos cosas  tales como los temas a trabajar en cada sesión, frecuencia de encuentros, y tareas a realizar entre sesión y sesión. Se lo debe alentar para que sea cada vez más activo en las sesiones, ella debe decidir los temas que se van a hablar, reconocer distorsiones de su pensamiento, y diseñar sus propias tareas para el hogar.

-Principio 4:  La terapia cognitiva está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados. El terapeuta pide a Sally en la primera sesión que enumere sus problemas y que fije objetivos específicos. El terapeuta la ayuda a evaluar los pensamientos que interfieren con sus objetivos y tomar medidas al respecto. En primer término, el profesional la ayuda a evaluar la validez de esos pensamientos mediante un examen de la evidencia. Una vez que ella reconoce y corrige la distorsión de su pensamiento, puede valerse de estrategias de solución de problemas para mejorar sus relaciones.

El terapueta presta particular atención a los obstáculos que impiden resolver problemas y alcanzar objetivos. Los pacientes que antes del comienzo de su trastorno tenían un funcionamiento adecuado, muchas veces no requieren de un entrenamiento específico en resolución de problemas, les basta con la evaluación de sus ideas disfuncionales. Otros en cambio necesitan que se les imparta una enseñanza directa para aprender estrategias. El terapeuta debe conceptualizar las dificultades de cada paciente y evaluar el nivel de intervención adecuado.

-Prinicpio 5: La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente. El tratamiento de la mayor parte de los pacientes implica poner un fuerte énfasis en los problemas actuales y situaciones específicas que alteran al paciente. La resolución o el abordaje más realista de las situaciones perturbadoras muchas veces lleva al alivio de los síntomas. La atención puede centrarse en el pasado en tres situaciones: cuando el paciente expresa una fuerte predilección por hacerlo; cuando el trabajo centrado en el presente da pocos o ningún cambio desde lo cognitivo- conductual -emocional; o cuando el terapeuta cree es importante comprender cómo y cuándo se forjaron ciertas ideas disfuncionales que afectan al paciente en la actualidad.

- Principio 6: La terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y poner énfasis en la prevención de recaídas.  El terapeuta instruye a Sally acerca de la naturaleza y el desarrollo de su trastorno, del proceso de terapia cognitiva, y del modelo cognitivo. No sólo la ayuda a establecer objetivos, identificar y evaluar sus pensamientos y creencias y a planificar sus cambios de conducta, sino que además le enseña cómo debe hacerlo. En cada sesión alienta a Sally a que registre por escrito las ideas importantes que ha aprendido, para que pueda sacar provecho de su nueva comprensión de las cosas.

-Prinicpio 7: La terapia cognitiva tiende a ser limitada en el tiempo. Aliviar los síntomas, facilitar la remisión del trastorno, ayudarla a resolver los problemas más acuciantes, y proporcionarle herramientas para que trate de evitar las recaídas y pa las casas.

- Principio 8: Las sesiones de terapia cognitiva son estructuradas. No importa cuál sea el diagnóstico o el tratamiento, el terapeuta cognitivo tiende a armar una estructura establecida para cada sesión.  Al seguir un formato fijo la terapia resulta mejor comprendida tanto por la paciente como por el terapeuta. Además, aumenta la posibilidad de Sally de una vez terminada la terapia, realizar la auto terapia.

- Principio 9: La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. El terapeuta ayuda a Sally a concentrarse en un problema específico, a identificar su pensamiento disfuncional, a evaluar la validez de su pensamiento, y a diseñar un plan de acción. El terapeuta se vale de un cuestionamiento socrático, que ayuda a Sally a percibir que él está verdaderamente interesado en el empirismo colaborativo, la ayuda a determinar la precisión y la utilidad de sus ideas mediante una revisión cuidadosa de los datos. Otras veces utiliza el cuestionamiento guiado, proceso en el cual sigue interrogando a Sally acerca del significado de sus pensamientos, para develar las creencias subyacentes que ella tiene respecto de si misma, del mundo y de los demás. También mediante preguntas la va guiando en la evaluación de la validez y la funcionalidad de sus creencias.

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