Guia De Valoracion De Gordon

Guía De Valoración (Adultos) de Enfermería. Por Patrones Funcionales De Gordon

Datos Generales: Unidad de Internación: ………………………………………………………………………………………. Fecha de Ingreso: ……………………………………… Hab. /Cama: ……………………………………………………………………………………………..………… Hora de Ingreso:………………………………………… Persona para contactar:………………………………………. Teléfono:…………………………. Fecha de valoración: ….……………………………… Dirección:……………………………………………………………………………………………………………… E-mail:…………………………………………………………

Nombre (iniciales): ………………………………………………………. Fecha de Nacimiento:…………………………………. Teléfono personal:…………………………………………………………. Edad: ………………..

Identificación del Paciente

Domicilio: ………………………………………………………………………… E-mail:………………………………………………………….

Procedencia del Paciente: Urgencias Observación de urgencias Programado: Otros: ………………………………………………. Consulta Interna Servicio de: ………………………………. Domicilio: ………………………………………………………….

camilla hogar solo silla de rueda hogar de ancianos familia ………………………

Forma

ambulatorio Procedencia

vía pública

Ingreso

amigo ……………………… Otro: ……………………………………………………………………………………………………….

Motivo de ingreso/ Principal dolencia.....................................................................................................................

Diagnóstico Presuntivo...........................................................................................................................................

Constitución Familiar: Antecedentes Patológicos: ……………………………………………………… Asma Afecciones Mentales ……………………………………………………… Diabetes Cáncer …………………………………………………….. SIDA HTA …………………………………………………….. TBC ETS: …………………..

Antecedentes Familiares

…………………………………………………….. Otros:……………………………………………………………………………………………………..

Cardiopatías Epilepsia Asma HTA Diabetes Úlcera gástrica

Problemas de Salud

Artritis Otros: ……………………………………………………………………………………………….

Antecedentes Personales Hospitalización/ Intervenciones quirúrgicas previas: ………………………………………………………….............................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ninguna conocida Fármacos ¿Cuál?:….……………………………………………………………………………………………………… Alimentos ¿Cuál?:….……………………………………………………………………………………………………… Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alergias

¿Cómo fue la reacción producida?: ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Droga Nombre Comercial Dosis Frecuencia Vía ¿Desde cuándo? Acción medicamentosa

¿Los toma en su casa?: SI: NO: ¿Por qué?: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cuidados de Enfermería que precisa, en forma inmediata al ingreso Contención Hidratación ……………………………………………………………………………… Información Adm. De Medicamentos Vía Oral …………………………………………………………………………….. Observación Adm. De Medicamentos Vía Parenteral ……………………………………………………………………………… Vigilancia Estrecha Adm. De Medicamentos Vía Respiratoria …………………………………………………………………………….. Sondaje …………………………………………………………………………….. Riesgo de Autolesion / Suicidio ……………………………………………………………………………… Riesgo de Fuga ……………………………………………………………………………… Otros (Especificar): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Guía de Valoración /2

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Actividades Vitales: Control de Temperatura:

Asilar: Bucal: Dérmica Rectal Timpánica

Tratamiento: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sudoración: Hiperpnea Escalofríos: Taquifigmia:

Signos Asociados Sed: Otros: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

Modelo Respiratorio:

Amplitud ……………………………………………………………………………………………………….. Frecuencia: ……………………………………………………………………………………………………….. Ritmo ……………………………………………………………………………………………………….. Simetría ………………………………………………………………………………………………………..

Sonidos: Tirajes: Cianosis: Murmullo Vesicular No No: Estertores Intercostal Si: ¿Dónde?.................................................... Sibilancias Subcostal …………………………………………………………………………. Roncus Retracción Esternal Universal: Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tos: Expectoración: Suplemento de O2 No: No: Método: ………………………………………………………………….. Seca: Fluidas: FiO2 ………………………………………………………………….. Productiva: Mucosas: Aguda: Purulentas: Drenaje de Tórax: Crónica: Con estrías de sangre Ubicación ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Características: …………………………………………………………………..

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