Anamnesis Guia Gordon

ANAMNESIS DE ENFERMERÍA  O GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN LOS 11  PATRONES

FUNCIONALES   DE SALUD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Fecha: _________________________________

Nombre:__________________________________________________- Edad:_______ Sexo:_____ Estado civil: _____________  Escolaridad:__________ Ocupación actual: ____________________ Domicilio: ________________________________________________________________________Ingreso económico familiar mensual: _____________  Servicio: ____________________________ Nº de Seguridad Social:_______________________________  Nº de cama: __________________ Fecha de ingreso: ______________________________ Hora de ingreso: _____________________Diagnóstico médico: __________________________________  Peso:___________ Talla: ________Tratamiento médico actual: _________________________________________________________

ANTECEDENTES O DATOS HISTÓRICOS

Enfermedades anteriores: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Antecedentes familiares: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Historia de la enfermedad actual: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________

I.- VALORACIÓN DEL PATRÓN DE PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD

Servicio con los que cuenta la casa-habitación especificar: _________________________________ _______________________________________________________________________________ Características higiénicas de la vivienda: _______________________________________________ ________________________________________________________________________________Aspecto general del paciente (hábitos higiénicos): _______________________________________ Contacto con enfermos infectocontagiosos: __________ En caso afirmativo especificar: _________Contacto con animales domésticos: ___________ En caso afirmativo, especificar: _____________ Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral: ________ En caso afirmativo      ¿Cuáles?: ______________________________ Existencia de hacinamiento al hogar: ___________ Razones del ingreso (expresadas por el paciente y /o familia): ______________________________ ________________________________________________________________________________Cirugía u hospitalizaciones previas: ________ De ser afirmativo fecha de la última: _____________¿Transfusiones previas? ____________ De ser afirmativo fecha de la última: __________________Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que pueden desencadenar un accidente: __________ En caso de ser afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________________Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar: _________________________________ Alergia a comida, medicamentos, contacto, otros: _________ De ser afirmativo ¿Cuál es? _______

Accidentes previos: ____________ Toxicomanías: ___________ ¿Cómo cuida su salud? _________ _______________________________ Aspecto general del paciente: ________________________Asistencia periódica al médico: _________ En caso negativo especificar  ¿por qué? _____________ ________________________________________________________________________________  Medicamentos que el paciente este tomando habitualmente

Datos objetivos: ___________________________________________________________________Datos subjetivos: __________________________________________________________________

II.- VALORACIÓN DEL PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Características de:

Presencia de:

Alimentación acostumbrada en el hogar: _______________________________________________

Dispositivos intravasculares, incluyendo fecha: _________________________________________  Ingesta habitual de líquidos. Especificar cantidad: ______________________________________  Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria: ___________ En caso negativo especificar  ¿Por qué? _____________________________________________________________  Ingesta de líquidos en 24 horas durante su hospitalización, especificar ¿Cantidad? _____________ Existencia de problemas con las defensas del organismo: _____ En caso afirmativo ¿Cuál? _______ Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) __________________________ ________________________________________________________________________________Datos objetivos: ___________________________________________________________________Datos subjetivos: __________________________________________________________________

III.- VALORACIÓN DEL PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Presencia de:

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencias. _____________________ Evacuación en 24 horas durante la hospitalización: _______________________________________Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: ________________________Micciones en 24 horas durante la hospitalización: _______________________________________ Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación: _________________________________Medidas utilizadas para facilitar la micción: _____________________________________________Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): __________________________ ________________________________________________________________________________Datos objetivos: ___________________________________________________________________Datos subjetivos: _________________________________________________________________  

IV.- VALORACIÓN DEL PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de                  eliminación y vestido/acicalamiento, especificar _________________________________________Actividades de recreación habituales ¿cuáles? __________________________________________ Realización de prácticas deportivas ¿Cuáles? ____________________________________________Actividades de recreación durante la hospitalización ¿Cuáles? ______________________________ Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar y fecha) _________________________ _______________________________________________________________________________ Datos objetivos: ___________________________________________________________________Datos subjetivos: __________________________________________________________________

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