Caso Clínico Gineco-Obstetricia

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Contenido

Datos personales.        1

Redacción de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.        2

1.-Patrón de mantenimiento y percepción de la salud.        2

2.- Patrón nutricional metabólico.        2

3.- Patrón de eliminación.        2

4.- Patrón de actividad y ejercicio.        3

5.- Patrón del sueño y descanso.        3

6.- Patrón cognitivo-perceptivo.        3

7.- Patrón autopercepción y concepto de sí mismo.        3

8.- Patrón de rol relaciones.        3

9.- Patrón de sexualidad-reproducción.        4

10.- Patrón de afrontamiento tolerancia al estrés.        4

11.- Patrón de valores y creencias.        4

Examen físico.        4

Guía para la valoración de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.        5

I.- SECCION: HISTORIA DE ENFERMERÍA        5

DATOS BASICOS DE INGRESO        5

1. PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD        5

2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:        6

3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN        7

4.- PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO        7

5.- PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO        7

6.- COGNITIVO-PERCEPTIVO Especifique derecho, izquierdo o ambos.        8

7.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO.        8

8.-PATRÓN DE ROL RELACIONES        9

9.-PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN        9

10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS        9

11.-PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS        10

II SECCION EXAMEN FISICO        10

Organización de datos.        12

Etapa de diagnóstico.        14

Historia Natural.        20

Referencias bibliográficas:        21

Centro de Estudios Amparo del Castillo.

Bachillerato Técnico en Enfermería General.

Guía de valoración de acuerdo a los patrones de Marjory Gordon.

Datos personales.

Fecha: 18/diciembre/2018

Fecha de ingreso: 12/diciembre/2018

Nombre: Ramírez Rodríguez Mabel Jesus

Sexo: Femenino.

Servicio: Ginecología. Cama: 243.

Ocupación: Ama de casa.

Religión: Cristiana.

Domicilio: Col. Medellín, Veracruz, Veracruz.

Ingreso económico mensual: No refiere.

Motivo de la visita o principal problema: Extracción de miomas.

Diagnostico medico: Miomatosis uterina.

Tratamiento actual: Quirúrgico (extracción de miomas, histerectomía parcial).

Tratamiento pasado: Hormonal (aplicación de dispositivo intrauterino).

Redacción de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.

Paciente femenina de 37 años de edad proveniente de un hogar familiar llega por su propio pie para recibir atención de miomas detectados hace un año infiere tener todas sus inmunizaciones con antecedentes patológicos de diabetes, hipertensión arterial y cáncer cervico-uterino por parte de sus padres y abuelos.

1.-Patrón de mantenimiento y percepción de la salud.

Paciente con historial de salud regular realiza cuidados bucodentales dos veces al día, realiza baños diarios con cambio de ropa se lava las manos antes y después de comer e ir al baño. Afirma toxicomanías al alcohol una vez al mes o en eventos.
No presenta alergias a medicamentos o alimentos, asiste a revisión médica dental cada que lo considera necesario o por motivos de caries, niega realizar algún tipo de ejercicio o deporte.

Reside en una casa de construcción de concreto con cuatro habitaciones todas con ventilación e iluminación natural y artificial con drenaje infiere aseo diario de la vivienda con presencia de vectores como moscas, moscos y cucarachas, convive con cuatro perros dentro de la casa.

2.- Patrón nutricional metabólico.

Realiza tres comidas al día mantiene un apetito normal y una ingesta de líquido al día de dos litros, no presenta variaciones de peso ni dificultad a la deglución y presenta resequedad de tegumentos.

3.- Patrón de eliminación.

Presencia de heces color café claro con consistencia pastosa una vez al día por lo general no ingiere fármacos para ayudar a la eliminación. Refiere miccionar de tres a cuatro veces al día se observa la orina de color amarillo brillante sin olor fétido, no refiere cambios presentes en la sudoración.

4.- Patrón de actividad y ejercicio.

Refiere cansancio al subir escalones y caminar así como taquicardia, refiere cambios en el patrón respiratorio por presencia de fatiga y disnea al caminar. No presenta cambios en el sistema vascular o neuromuscular, en sus tiempos libres realiza actividades domésticas, se muestra totalmente independiente para realizar actividades diarias.

5.- Patrón del sueño y descanso.

La paciente duerme nueve horas al día de las 23:00 a las 8:00 infiere no realizar siestas o requerir apoyo para dormir, no presenta cambios de humor pero si ojeras.

6.- Patrón cognitivo-perceptivo.

No presenta anomalías auditivas, de olfato, de memoria, de orientación o lenguajes, presenta alteraciones de la visión por lo que presenta alteraciones en la visión por lo que utiliza lentes. Su manera de aprender es kinestésica, no tiene dificultad para tomar decisiones.

7.- Patrón autopercepción y concepto de sí mismo.

Refleja preocupación por la enfermedad y la apariencia física, no presenta temor a renunciar a algo que le guste, se presenta calmada y cansada, se describe como alegre, manifiesta estar conforme con lo que es y no presenta perdida de interés o intentos de acabar con su vida.

8.- Patrón de rol relaciones.

La paciente es ama de casa incapacitada por la hospitalización, vive con su familia que está conformada por cuatro integrantes dos miembros masculinos uno de treinta y nueve años que labora de velador y otro de diecisiete años estudiante y un miembro femenino de ocho años estudiante. Es económicamente dependiente y no presenta ningún problema de comunicación, sus expresiones faciales se observan de acuerdo a lo que comunica, infiere no pertenecer a ningún grupo social.

9.- Patrón de sexualidad-reproducción.

Expresa cambios en las respuestas sexuales menciona mantener ciclos menstruales irregulares, infiere estar satisfecha con el número de hijos, no realiza exámenes mamarios mensuales pero si realiza examen cervico-vaginal donde le detectaron miomas, presenta leucorrea blanquecina, no está embarazada y tiene 2 gestas y dos cesáreas. Practica sexo seguro, mantiene el método del dispositivo intra uterino.

10.- Patrón de afrontamiento tolerancia al estrés.

Su expresión habitual a la tensión o preocupación es el llanto y comer para controlarlos, no ingiere ningún tipo de medicamentos para el estrés.

11.- Patrón de valores y creencias.

La paciente es cristiana pero su religión no le restringe nada aplica sus valores morales siendo los más importantes el respeto y el amor.

Examen físico.

Paciente de treinta y siete años de edad, con un peso de 65 kilogramos y una talla de 1.50 metros, con 36°c de temperatura, una tensión arterial de 120/80 milímetro de mercurio una frecuencia cardiaca de 80 por minuto y una respiratoria de 20 por minuto. Su estado de conciencia se mantiene alerta con una coloración palida sin presencia de edema, en su cuero cabelludo presenta caspa al igual que la mucosa buco faríngea se encuentra integra, el abdomen se observa globosos con ruidos peristálticos, presenta rojez vaginal.

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