Caso Clinico De Adenitis

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Instituto Universitário de Tecnologia READIC-UNIR

Maracaibo Estado – Zulia

Enfermería 6to Semestre

Caso Clínico

(ADENITIS CERVICAL IZQUIERDA)

Maracaibo, Mayo del 2013.

ESQUEMA

I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE/CLINICO.

- Nombres y Apellidos.

- Cedula de Identidad.

- Nº Historia.

- Lugar y Fecha de Nacimiento.

- Edad.

- Sexo.

- Nacionalidad.

- Estado Civil.

- Grado de Instrucción.

- Ocupación.

- Rol Familiar.

- Religión.

- Dirección.

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO.

- Fecha de Ingreso.

- Motivo de Admisión.

- Diagnostico Inicial.

- Diagnostico Definitivo.

- Valoración Inicial.

III.- ANTECEDENTES DE SALUD.

- Personales.

- Familiares.

IV.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

- Resumen cronológico de la evolución clínica.

- Medidas Diagnosticas y Exámenes de Laboratorio Realizados.

- Medidas Terapéuticas.

V.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

- Diagnósticos de Enfermería y causas que lo relacionan.

VI.- FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO.

- Definición.

- Causas.

- Signos y Síntomas.

- Complicaciones.

- Prevención.

VII.- PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA.

VIII.- PROGRAMAS EDUCATIVOS

I.- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE/CLÍNICO.

Nombres y Apellidos: Y.C.B.CH.

Cedula de Identidad: N/P

Nº Historia: 32-76-80.

Lugar y Fecha de Nacimiento: Maracaibo, 13/05/2008.

Edad: 4 años.

Sexo: Femenino.

Nacionalidad: Venezolana

Estado Civil: Soltera

Grado de Instrucción: Pre-escolar.

Ocupación: Estudiante.

Rol Familiar: Hija.

Religión: Católica.

Dirección: Barrio San Benito, Vía Merca Mara cerca de Comer-Marca.

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 28/03/2013.

Motivo de Admisión: Aumento de volumen y dolor en región cervical, aumento de temperatura corporal.

Diagnostico Inicial: Adenopatía cervical izquierda.

Diagnostico Definitivo: Adenitis cervical izquierda.

Valoración Inicial:

Pre-escolar femenina de 4 años de edad es traída a este centro al servicio de emergencia de pediatría en horas de la noche del día de ayer 27/03/2013, quien según referencia de abuela materna presenta desde el día 23/03/2013 aumento de volumen progresivo de región lateral izquierda de cuello acompañado de dolor de moderada intensidad, con limitación de movimiento lateral y aumento de temperatura corporal.

Examen físico: Peso: 19.500 Kg. Talla: 106 cm

- Neurológicamente conservada, orientada de acuerdo a su edad, fuerza y tono muscular adecuado, articula palabras claramente, realiza la marcha sin alteración.

- Hemodinámicamente: afebril, hidratada, Tº 37ºC, FR 22Rx´ y FC 100Px´.

-Cabeza: normocefalica, cabello bien implantado y cuero cabelludo sin lesiones aparentes.

-Ojos: apertura ocular espontánea, mucosas sin lesiones aparentes, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz.

-Nariz: tabique simétrico y fosas nasales húmedas sin alteraciones.

-Boca: labios simétricos sin lesiones, mucosa oral levemente seca, lengua sin lesiones

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