Caso clínico fisioterapia.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE: L.M.M

FECHA: 11/05/2016

C.I: 1723001630

LUGAR DE RESIDENCIA: Machala

GÉNERO: Femenino

EDAD: 76 años

TELEFONO: 3442002

OCUPACIÓN: Quehaceres domésticos

ESTADO CIVIL: Divorciada

LATERALIDAD: Diestra

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y QUIRURGICOS PERSONALES:

Artroplastia total de rodilla izquierda hace 3 años.

Colecistectomía laparoscópica hace 8 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: No refiere

ACTIVIDAD DEPORTIVA: Ninguna

DIAGNÓSTICO MÉDICO: gonartrosis derecha

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente derivado a rehabilitación física posterior a una artroplastia de rodilla derecha.

PATOLOGÍA ACTUAL: Paciente ingresa al servicio de traumatología por presentar dolor crónico de su rodilla derecha desde hace 10 años, que se intensifico desde hace 3 meses, dificultando el ascenso y descenso de gradas además de caminatas prolongadas, es diagnosticada de artrosis severa de rodilla; motivo por el cual es intervenida quirúrgicamente realizándose una artroplastia total de rodilla derecha el 06/05/2016. Durante la cirugía se encontró presencia de osteofitos marginales en el polo superior de rótula. Es referida al UME del Hospital del Adulto Mayor el 10/05/2016 para recuperación funcional.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Paracetamol 1g vía oral cada 8 horas x 10 días.

Cefalexina 500mg vía oral cada 8 horas x 5 días

Diclofenaco 50mg vía oral cada 12 horas x 5 días

Enoxaparina 40mg vía subcutáneo cada día por 30 días

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: RX

HALLAZGOS RX: Al estudio de la Rx inicial del miembro inferior derecho se encontraron osteofitos marginales sobre la base de la rótula, cóndilos femorales y cóndilos tibiales; perdida del espacio articular fémoro-tibial y daño del cartílago articular distal del fémur y proximal de la tibia.

En la Rx de control de prótesis, persiste el osteofito sobre la base de la rótula.

EVALUACIÓN DEL DOLOR:

Estática: el dolor se localiza en el sitio quirúrgico más en el borde superior de la rótula derecha con una intensidad de 5/10 en la escala de EVA

Movimiento activo: el dolor se localiza en la base de la rótula durante la flexión de rodilla, y en la marcha con andador, el dolor es más notorio en la zona póstero-lateral de la pierna derecha durante el despegue de los dedos, la paciente refiere la intensidad de 8/10 en la escala de EVA. El dolor da como resultado una limitación funcional para la marcha.      

OBSERVACIÓN:

Postura: En bipedestación, sin ayudas ortésicas, en el plano frontal anterior se observa: inclinación y rotación del tronco hacia el lado izquierdo, con mayor carga de peso sobre el MMII izquierdo; en el plano sagital derecho se observa: cadera en semiflexión y retroversión pélvica, la rodilla derecha en semiflexión y a la vista posterior se evidencia: pie derecho en eversión.

Marcha: Realiza una marcha con andador, longitud del paso derecho reducido y asimétrico, fase de despegue de los dedos inadecuada, rango de extensión de rodilla es deficiente en el MMII derecho.

(evaluado al 15 vo día de rehabilitación):  uso de muletas canadienses marcha con apoyo en 3 puntos, persiste alteración en la fase despegue del MMII derecho, se evidencia asimetría del paso, Rodilla derecha en semiflexión y disminución de la dorsiflexión durante el contacto inicial

Piel: En el MMII derecho se encuentran equimosis en la zona póstero-lateral del muslo; lateral y medial de la rodilla, posterior de la pierna y dorsal del pie (+++).

Cicatriz se observa en buen estado, aun presencia de puntos al 15vo día de la cirugía.

PALPACIÓN

Piel: Hay presencia de edema alrededor de la cicatriz (con Puntos) de tipo blando, con una temperatura, en la zona, aumentada al 6to día de evaluación. Al 15vo día post-cirugía en la evaluación de cicatriz, se evidencia una disminución del edema, con normalización corpórea de la temperatura y sin presencia de suturas.  

Músculo: se evidencia la presencia de contracturas a nivel del vientre muscular céntrico del psoas iliaco, también sobre los músculos   del cuádriceps con mayor afectación del recto anterior, a nivel de todo el recorrido muscular del gemelo externo del tríceps sural y en músculos isquiotibiales del miembro inferior derecho. Existe atrofia muscular generalizada más evidente en cuádriceps, isquiotibiales, glúteo mayor y glúteo medio, debido por la falta de actividad física previa a la cirugía.

Sensibilidad: no se encuentran afectadas las sensibilidades, superficial ni térmica, pero existe una alteración en la propiocepción durante la marcha  

Perímetros y longitudes:

INICIAL: Atrofia muscular generalizada evidenciada por una disminución de 2 cm a 3 cm del perímetro muscular   del miembro inferior izquierdo en relación al derecho causada por la inmovilización y el desuso.

Edema discreto evidenciado por el aumento 0.8 cm del perímetro de la rodilla derecha en relación a la izquierda.

FINAL: ultima valoración al comparar la diferencia de perímetros inicial con la final del MII, se determina un aumento del perímetro muscular principalmente a nivel del vasto interno y pierna izquierda.

EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

MOVILIDAD ACTIVA (MUSCULAR)

Libre: En la cadera se evidencia disminución de la fuerza para la extensión y abducción del lado derecho en relación con su contralateral.

En rodilla derecha se encuentran disminuidos los movimientos de extensión y flexión, debido a la debilidad muscular como también dolor limitante.

En tobillo derecho se encuentran afectados los movimientos de dorsiflexión, inversión y eversión por acortamiento muscular posterior de la pierna además de una debilidad de la musculatura anterior de pierna y pie.

Escala de fuerza Daniels

Interpretación: existe disminución marcada de la fuerza del MMII derecho sobre los músculos: glúteos mayor y medio, tensor de la fascia lata, isquiotibiales, cuádriceps y tibial anterior

Extensibilidad:

Maniobra de Sahrmann: positivo para recto anterior, psoas iliaco y aductores derechos

Test de extensibilidad del tríceps sural: positivo del lado derecho

MOVILIDAD PASIVA (ARTICULAR)

Hipomovilidad de la articulación de rodilla principalmente a la flexión por dolor, adherencias de la fascia muscular del cuádriceps y rótula hipomóvil, en la extensión existe limitación por acortamiento isquiotibial y debilidad del cuádriceps.

Hipomovilidad del tobillo a la dorsiflexión y eversión, por debilidad del tibial anterior y acortamiento del tríceps sural.

Goniometría

End feel

En rodilla el end feel tanto para la extensión como para la flexión es blando de tipo tensionante muscular para la extensión y de tipo tensionante edematoso para la flexión.  

PRUEBAS ESPECÍFICAS

Escala funcional

-        Test de KOOS

Inicial

Síntomas:  0

Rigidez/dolor:  4

AVD: 0

Calidad de Vida: 0

Resultado: El puntaje obtenido demuestra en la primera semana que tiene problemas extremos en la rodilla.

Test específicos

Inicial

-        Ángulo poplíteo -40°

Objetivo de esta prueba es mide el grado de funcionalidad de los isquiotibiales.

Utilizamos este test para medir la retracción en Isquiotibiales.

-        Test trendelenburg positivo bilateral

Objetivo es mejor objetivamente la debilidad muscular en glúteo medio

Utilizamos este test para observa debilidad en glúteo medio ya que es el principal musculo que influye en la marcha.

Final

Escala funcional

-        Test de KOOS

El objetivo de esta Evaluación es para cuantificar el grado funcionalidad que tiene el paciente después de acudir a rehabilitación

Final

Síntomas:  50

Rigidez/dolor: 50

AVD: 40

Calidad de Vida: 81

Resultado:  El puntaje obtenido en los 4 ítems evaluados demuestra que el paciente tuvo una mejoría significativa.

Test específicos

-        Ángulo poplíteo -30°

Objetivo de esta prueba es mide el grado de funcionalidad de los isquiotibiales.

Utilizamos este test para medir la retracción en Isquiotibiales.

-        Test trendelenburg positivo

Objetivo es mejor objetivamente la debilidad muscular en glúteo medio

Utilizamos este test para observa debilidad en glúteo medio ya que es el principal musculo que influye en la marcha.

•  Test de rótula bailarina: rótula adherida

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO

Dolor en rodilla derecha y sobre musculatura extensora y flexora de la misma.

Alteración de la marcha, no existe buena cinética en el contacto inicial y en el balanceo inicial, mala respuesta a la carga y despegue de los dedos en el soporte terminal. Dismetría del paso, ciclo de la marcha y la frecuencia.

Hipomovilidad de Rótula para el ascenso y descenso.

Adherencia de las fascias musculares del músculo Cuádriceps.

Acortamiento de los músculos Isquiotibiales y tríceps sural.

Hipomovilidad articular de rodilla principalmente en flexión, dorsiflexión y eversión del pie.

Atrofia muscular generalizada del muslo derecho principalmente del Cuádriceps, (Vasto Interno), glúteo mayor y medio e Isquiotibiales.

TRATAMIENTO

Objetivo Principal

Restaurar la función articular (estabilidad y cinemática) a corto plazo y prevenir la aparición de alteraciones degenerativas articulares a largo plazo.

Objetivos específicos

Disminuir el dolor en rodilla derecha.

Reeducar la marcha.

Promover la movilidad de rotula.

Liberar adherencias en fascias musculares.

Estirar músculos Isquiotibiales.

Mejorar la movilidad articular de rodilla y pie.

Fortalecer los músculos de rodilla y tobillo.

Recuperar estabilidad y propiocepción.

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase Post Quirúrgica I recuperación temprana, 1ra y 2da semanas tras la intervención.

Control del dolor y la inflamación: El control de la inflamación y el dolor promueve el control neuromuscular y la activación del cuádriceps, lo cual ayuda a mantener la extensión y facilita la deambulación.

-medios físicos: ultrasonido, laser, electro analgesia (TENS), crioterapia.

Mejorar rangos de movilidad articular: La movilización temprana de la articulación puede reducir el dolor, disminuye los cambios adversos del acortamiento muscular, promueve la cicatrización.

-Un aparato de movilidad pasiva continua se aplica de 4-6 horas/día.

-Técnicas de liberación miofascial para cuádriceps y el tensor de la fascia lata.

-Ejercicios activos y pasivos progresivos para mejorar el arco de movilidad de rodilla y tobillo

-Movilizaciones de rótula.

-Deslizamientos articulares en rodilla y tobillo.

-Ejercicios de movilidad pasiva y activa.

-Bicicleta estática por 10 minutos, tiempo progresivo y sin resistencia.

Reeducar la marcha

-Caminar frente a un espejo realizando todas las fases de la marcha.

El fortalecimiento muscular: Isquiotibiales y el cuádriceps son los grupos musculares prioritarios en el fortalecimiento y de estos depende la estabilidad.

-En electro estimulación: Rusa, VMS, ciclos de 10/10 por 15 minutos.

-Termoterapia, compresa química caliente.

-Ejercicios de contracción concéntrica y excéntrica de forma combinada

-Ejercicios de pie con apoyo total de peso, se inician ejercicios como “caminar de puntera” o “los pasos de lado”.

-Ejercicios dentro del agua

-balance sobre una tabla de equilibrio y entrenamiento de estabilidad, con estimulación visual y sin ella.

EVOLUCIÓN