DESARROLLO CONTEXTUAL: HISTORIA CLÍNICA

DESARROLLO CONTEXTUAL

HISTORIA CLÍNICA

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Nombre: J. C. M. R.

Sexo: Masculino

Edad: 52 años

Escolaridad: Primaria

Estado civil: Divorciado

Domicilio: Escobedo, N. L.

Lugar y fecha de nacimiento: 21 de Mayo de 1962, Mier y Noriega, Nuevo León.

núm. de seguridad social: 1132383-9

Hospital: Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”

Área: Neurología

Tipo de interrogatorio: Directo

Días de internamiento: 13 Días

Diagnostico medico: Meningitis

Esquema de vacunación: Completo

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Paciente refiere que no tiene ningún antecedentes heredo-familiares como tuberculosis, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enfermedades endocrinas, Enfermedades mentales, Epilepsia, Enfermedades Hematológicas o Sífilis. Refiere que su mama padeció de hipertensión el cual trato con medicamento como captopril, refiere que su papa tu cáncer de páncreas pero murió hace en el 2001 por misma enfermedad.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente refiere que se baña cada 3 veces a la semana, no tiene higiene dental, utilizando un cambio diario de ropa cada 3 días. No tiene ninguna toxicomanía como alcohol o tabaquismo. No cuenta con todas sus inmunizaciones y no se aplica vacunas a las que es candidato como contra Influenza, neumococo y hepatitis B. Menciona que su alimentación es variada no hace excepciones y realiza 3 comidas al día. Menciona que sus horas de sueño son 9 horas diarias sin interrupciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Paciente refiere que si tuvo sus enfermedades de la infancia, menciona que no tiene antecedentes de Tuberculosis, Neumonías, Alergias, Enfermedades Venéreas, Diabetes, Hipertensión, Problemas Cardiacos y Problemas Renales. Refiere que padeció fiebre tifoidea a los 41 años en cual fue tratado y medicado.

Ha recibido solamente una transfusión sanguínea a los 10 años pero no recuerda el porqué de esa transfusión. No ha tenido intervenciones quirúrgicas o hospitalizaciones hasta ahora.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino de 52 años de edad con antecedentes de Fiebre Tifoidea. Se ingresa el 10 de Noviembre del 2014 por presentar mismos síntomas de la enfermedad.

PRINCIPIO EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL P.E.E.A

Actualmente se encuentra cursando el decimo día de estancia intrahospitalaria, El día de hoy se mantuvo febril, termodinámicamente estable con dieta normal, con datos de infección permanece en observación por el servicio.

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES

CARMACEPINA 200 mg V.O c/8 hrs.

FENITOINA 100 V.O c/12 hrs.

HEPARINA 5000 UI Sol. Iny 10 ml V.S

LEVOFLOXACINO 750 Mg V.O c/24 hrs.

DIETAS: NORMAL

CUIDADOS: INSTALACION DE SONDA FOLEY

REPOSO RELATIVO

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRON PERCEPCION DE LA SALUD

Paciente refiere que se siente con una salud regular pero anteriormente se sentía mal. Menciona que para mantener sus salud come sanamente, consume agua diariamente, comiendo alimentos variados, evita consumir el exceso de sal, azucares, grasas, harinas, evita el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas. Menciona que se asea 3 veces por semana, no cepilla sus dientes y máximo al día lava sus manos 10 veces. Actualmente internado no ha podido realizar la higiene adecuada a su cuerpo por falta de material de aseo personal, no realiza actividad física como caminar. No aplica sus vacunas a las que es candidato. No conoce ni realiza lo que es la autoexploración testicular. Menciona que no acude al médico de manera regular para consultas de malestar o gripes. No realiza exámenes de laboratorio con frecuencia, los cuales son exámenes de sangre y orina. Refiere que se ha auto medicado cuando tiene dolor de cabeza.

PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO

Paciente refiere que hace 3 comidas al día para tener la energía necesaria. Menciona que come con su familia. Habitualmente come en la mesa o la cocina el cual es amplio y limpio. Refiere que come entre comidas alimentos como frutas o semillas. No repite platillos. El número de tipo de comidas a la semana, 3 veces a la semana carnes blancas, no consume carnes rojas, a la semana come frutas, verduras, leche y derivados, agua natural, cereales y refrescos los 7 días, tortillas 4 veces a la semana, pan blanco 1 vez a la quincena, pan dulce, dulce, frituras 1 vez a la semana. Menciona que los alimentos que le gustan más son los pasteles de leche o queso. Paciente refiere que se siente satisfecho con su peso actual, no consume alimentos cuando se pone nervioso ya que generalmente pierde el apetito. No tiene ninguna alergia a los alimentos. No presenta acidez estomacal. No presenta dificultad para masticar, náuseas o vómitos. Menciona que tiene problemas de dientes por caries y tuvo una extracción de muela del juicio por molestias de la misma y caries. No tiene problemas de encías, lengua o piel. Humecta su piel con crema humectante. Menciona que ha tenido pie de atleta. El paciente no ha realizado alimentación adecuada por ayuno. No tiene dificultad para masticar.

PATRON DE ELIMINACION

Paciente refiere que orina 3 veces al día, el cual su orina es color amarillo oro sin olor, acompañantes y en cantidad abundante. Comenta que no tiene ninguna rutina para orinar. Menciona que en su estancia en el hospital ha orina muy poco el cual su orina es color amarillo paja, no asea sus genitales. Cuenta con sonda Foley. No tiene indicado diuréticos ni medicamentos que alteren el color de la orina.

Paciente refiere que evacua 2 veces al día, contaba con un estoma (ileostomía) refiere que sus heces tenían una consistencia café, con fétido penetrante. Con presencia de gases y tiene indicado laxantes por razón necesaria y al momento solo ha tenido 2 evacuaciones con consistencia oscura y olor penetrante. No tiene indicado el uso de pañal, Asea sus genitales con papel higiénico.

PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO

Paciente menciona que las actividades que realza diariamente es conducir y no tiene actividad física, menciona que su energía al momento es medio pero no se cansa fácilmente. Su ocupación es taxista. No tiene problemas cardiovascular, respiratorios o para caminar. Utiliza lentes de lectura lleva más de un año de uso. No requiere de dispositivos de ayuda. Y sus actividades de ocio son escuchar música.

AHORA EN SU INTERNAMIENTO SU CAPACIDAD DE

CUADRO DE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:

0= INDEPENDIENTE

1= APTO DE AYUDA

2= AYUDA DE OTROS

3= AYUDA DE PERSONAS Y EQUIPO

4= DEPENDIENTE/INCAPAZ

CAPACIDADES 0 1 2 3 4

COMER/BEBER x

BAÑARSE x

VESTIRSE x

CUARTO DE BAÑO x

MOVILIDAD EN LA CAMA x

TRASLADARSE x

DEAMBULAR x

SUBIR ESCALERAS x

COMPRAR x

COCINAR x

MANTENIMIENTO DOMESTICO x

Paciente refiere que le gustaría caminar más al momento en su estancia intrahospitalaria, tiene indicado reposo relativo. Tiene indicado posición semi fowler. Al momento paciente no puede caminar, cuenta con sandalias para caminar. No tiene ningún problema en sus extremidades inferiores o superiores ni de columna vertebral, si tiene venoclisis que le impida deambular libremente.

PATRON SUEÑO-DESCANZO

Paciente refiere que duerme 9 horas al día, no tiene dificultades para dormir, menciona que se siente descansado y no tiene pesadillas durante el transcurso de la noche. Menciona que en 3 ocasiones se ha orinado durante el sueño. Comenta que no tiene rutina para dormir. Durante su estancia hospitalaria menciona que su sueño solo ha sido de siestas y máximo a dormido 2 horas, menciona que no se siente descansado y durante la noche se despierta por el ruido, la luz, el personal médico.

PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL

Paciente refiere que tiene problemas para escuchar, leer, sentir, hablar, oler o percibir los sabores pero no especifica cuál. Menciona que se le dificulta un poco aprenderse las direcciones o números telefónicos. Paciente no sabe leer, su último grado escolar fue cuarto de primaria, el cual esta trunca menciona que su idioma principal es el español. No le gusta leer, no entiende las indicaciones médicas que le señala el médico o personal de salud. Durante su estancia hospitalaria el paciente presenta dolor en cualquier momento.

PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO

El paciente se describe como eficiente, bueno, rápido y responsable. Una de sus cualidades es ser muy honesto con los demás. Lo que le agrada de él es que siempre está feliz y alegre. Menciona que no le gusta ser malo con los demás o con su familia. Cuando está molesto habla en voz alta y dice el porqué de sus molestia. Comenta que se siente capaz de resolver problemas o situaciones de su vida. Al momento en su estancia hospitalaria se ve así mismo tranquilo y bien.

PATRON ROL-RELACIONES

Paciente menciona que su familia está compuesta por sus hermanas, 1 hijo, el cual de ellos 1 es mujer y sus 2 hermanas. Menciona que 4 personas viven con él y su rol en la

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