Deficiencias combinadas

Deficiencias combinadas

Se ha observado una gran variedad de defectos combinados de distintos factores de coagulación. Todos ellos son raros, aunque el tipo I (factor V-VIII) y el tipo III (factores II, VII, IX y X) son los más descritos. Los otros déficit combinados son muy infrecuentes. Unos se deben a la transmisión genética de un defecto conjunto, y otros son una asociación casual de los defectos individuales.

Deficiencia combinada de factores V y VIII

La deficiencia combinada de FV y FVIII es de particular interés por ser el primer trastorno de la coagulación atribuible a defectos genéticos ajenos a los genes de los mismos factores de coagulación, como lo indicaron los patrones hereditarios. El trastorno es causado por el transporte anormal a través del retículo endoplasmático, debido a un defecto en el gen del compartimiento intermedio de retículo endoplásmico/Golgi (ERGIC-53), codificado en el cromosoma 18.

Clínica: Las hemorragias son moderadas y, generalmente, se producen después de cirugía o traumatismos.

Diagnóstico: Tanto el tiempo de protrombina (TP) como el tiempo de tromboplastina parcial activado (TPPA) son prolongados, siendo el último desproporcionadamente largo. Los niveles de los valores antigénicos y la actividad funcional de ambos factores suelen estar entre el 5 y el 15%.

Tratamiento: Para su tratamiento o como forma profiláctica ante intervenciones quirúrgicas, se utiliza PFC en dosis de 10-15 mL/kg, y concentrados de factor VIII. En algún caso, se ha utilizado Desmopresina con buenos resultados.

Deficiencia de otros factores

A continuación hablaremos de los déficit de factores de coagulación que se presentan con mucha menor frecuencia y se transmiten de forma autosómica recesiva.

• Alteraciones del fibrinógeno.

Al estudiar las anomalías del fibrinógeno pueden distinguirse dos fenotipos: afibrinogenemia y disfibrinogenemia.

La afibrinogenemia es una alteración muy infrecuente que aparece en ambos sexos, sin predilección racial. Se transmite de forma autosómica recesiva, y son los homocigotos los que en general presentan clínica hemorrágica.

Los niveles plasmáticos de fibrinógeno son indetectables o muy bajos, medidos tanto por técnicas coagulométricas como inmunológicas, así como en las plaquetas.

Las manifestaciones hemorrágicas en los casos más graves se manifiestan desde el nacimiento, por el cordón umbilical, poscircuncisión y cerebrales, como más características. No son infrecuentes en las mucosas (epistaxis, menorragia) debido a que el fibrinógeno plaquetario también es deficiente.

Disfibrinogenia: Se hereda de forma autosómica dominante, aunque algunos individuos tienen una herencia recesiva. La mayoría son heterocigotos y asintomáticos o con manifestaciones hemorrágicas leves.

Las pruebas de laboratorio que orientan el diagnóstico muestran niveles bajos de fibrinógeno, medidos mediante técnicas coagulométricas, que contrastan con niveles normales obtenidos por métodos inmunológicos.

Para el tratamiento del déficit de fibrinógeno se utiliza el concentrado plasmático de fibrinógeno en dosis iniciales de 50 mg/kg, seguida de dosis de mantenimiento de 20 a 30 mg/kg cada 48 horas. Este producto no debe asociarse con fármacos antifibrinolíticos, debido a su potencial trombogénico.

• Déficit de factor II

Es el déficit más raro de este grupo. Su herencia es autosómica recesiva.

Se distinguen dos fenotipos: hipoprotrombinemia, caracterizada por niveles concomitantemente bajos tanto en los valores antigénicos como en la actividad funcional, y disprotrombinemia, caracterizada por la síntesis normal de una proteína disfuncionante (baja actividad coagulativa con niveles antigénicos normales). El déficit completo del factor II parece ser incompatible con la vida.

Clínica: Las manifestaciones hemorrágicas pueden ser graves en los pacientes homocigotos, sobre todo ante procesos quirúrgicos, mientras que los heterocigotos suelen ser asintomáticos o padecer hemorragias menores en mucosas (epistaxis, menorragias) y sólo desarrollar episodios hemorrágicos en procedimientos traumáticos.

Diagnóstico: Para su diagnóstico, es fundamental el estudio de la actividad funcional mediante la dosificación del factor deficitario por técnicas coagulativas, y las pruebas inmunológicas sirven de ayuda.

Tratamiento: Para su tratamiento, se utilizan los concentrados del complejo protrombínico (CCP) en dosis inicial de 20-30 Ul/kg, seguida de dosis de mantenimiento de 5 a 10 Ul/kg cada 24 horas. Se debe ser cuidadoso si se exceden estas dosis, por el riesgo de inducir complicaciones trombóticas.

...