Dolor crónico no oncológico

Dolor crónico no oncológico

Definiciones

• El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial o descrita en términos de ese daño
• Es una percepción subjetiva por lo que las evaluaciones también lo son

Historia natural

Dolor agudo (<1 mes)

• Inicia con la agresión
• Usualmente el daño tisular es obvio
• Incremento en la actividad del sistema nervioso
• El dolor se resuelve con la curación
• Sirve como una función protectora

Dolor crónico (≥ 3 – 6 meses)

• Dolor por 3 – 6 meses o más
• Dolor más allá de lo esperado para curación
• Usualmente no tiene función protectora 🡪 se puede haber mejorado la lesión y el dolor persiste
• Degrada la salud y la función

Dolor crónico afecta:

• Afectivo y emocional
• Cognitivo y conductual
• Funcionalidad
• Red social 🡪 no puede seguir trabajando, no puede ir a reuniones familiares, etc.
• Familia
• Laboral

Epidemiología

• Es el motivo de consulta más frecuente en la práctica médica clínica (11 – 40%)
• Aumento de la prevalencia de dolor crónico
• Según OMS: prevalencia 33%
• Encuesta nacional de salud 2003: 41,1%

• 34,3% con dolor moderado y severo 🡪 repercute más en la funcionalidad

• Patologías más frecuentes

• Lumbago 52,7%
• Cefalea 48,2%
• Artralgias 46,1%

Impacto

• Los pacientes con dolor crónico usan los servicios de salud 5 veces más que la población normal
• Alta tasa de invalidez temporal y permanente

• Enfermedades músculo-esqueléticas no traumáticas son la 2º causa de ausentismo laboral
• Lumbago 🡪 principal causa de ausentismo laboral en Chile, incidencia de 41/10.000 trabajadores

Factores de riesgo para DC

• Número de regiones del cuerpo que presentan dolor
• Edad avanzada
• Historia familiar de dolor crónico
• Actividad laboral (ej. choferes son más propensos a generar DC si tienen algún accidente, dueñas de casa)
• Alta demanda laboral
• Sexo femenino
• Déficit de vitamina D (asociación)
• Estrés psicológico y enfermedades de la esfera psicológica/psiquiátrica
• Bajo NSE
• Obesidad y sedentarismo
• En niños: hospitalización posterior a accidente de tránsito, institucionalizados, muerte materna, problemas económicos familiares

Fisiopatología

Resultado de la activación de sistema nociceptivo por estímulo nociceptiv, inflamación o enfermedad

5 fases

• Transducción 

• Dolor se origina en terminales nociceptivos encontrados en piel, articulaciones o paredes de órganos
• Convierten estímulo nociceptivo en corriente eléctrica mediante transducción

• Conducción

• Corriente se conduce a ganglio de raíz dorsal de la médula espinal y luego a los terminales centrales ubicados en el asta dorsal

• Transmisión

• En el asta dorsal de la médula, los estímulos eléctricos inician liberación de neurotransmisores
• A mayor intensidad de estímulo, más sustancias se liberan 🡪 se libera sustancia P de terminales centrales de fibras tipo C
• Sustancia P 🡪 genera respuesta post-sináptica mayor y aumenta respuesta sináptica y liberación NMDA

• Percepción

• La señal viaja por vías nociceptivas a centros más altos en la cerebro donde es percibido como dolor
• Señal nociceptiva se transmite mediante vías descendentes en el asta dorsal

• Modulación

• Asta dorsal de la médula, se regula por neuronas proyectadas desde el núcleo del rafe al tronco

• Inhibición 🡪 otorga analgesia en momentos de peligro para que el dolor no comprometa la función
• Facilitación 🡪 avisa de daño en el tejido y aumenta reacciones de protección (fight or flight)

Dolor en SNC

• Formación reticular

• Aspectos afectivos y emocionales del dolor
• Control motor en vía descendente

• Bulbo

• Respuesta al dolor agudo
• Aumento de FC y respuestas vagales

• Mesencéfalo

• Modula la emoción producida por el dolor
• Liberación de componentes neuroendocrinos

• Sustancia gris, núcleo periacueductal y núcleo del rafe 🡪 sistema descendente inhibitorio del dolor
• Tálamo 🡪 nivel de conciencia (duración, intensidad, localización)
• Hipotálamo

• Respuesta endocrina
• Beta-endorfinas

• Sistema límbico

• Regula el umbral del dolor
• Aspectos emocionales del dolor

• Corteza somato-sensorial primaria

• Percepción e interpretación
• Intensidad, tipo y localización del dolor

• Corteza somato-sensorial secundaria

• Área de asociación
• Asociación del dolor actual con dolores previos (experiencias anteriores)

• Mesencéfalo

• Modula la emoción
• Componentes neuroendocrinos

• Sustancia gris periacueductal y núcleo del rafe 🡪 sistema descendente inhibitorio del dolor

Neurotransmisores en dolor

Excitatorios

• Sustancia P
• CGRP
• Neuroquinina A
• Glutamato

Inhibitorios: vía descendente del dolor (modulación)

• Serotonina
• Noradrenalina
• Endorfinas

Mecanismos inhibitorios del dolor

• Activación de los receptores u-opioides (MOR) actúa principalmente en la vía ascendente 🡪 hace que la información de dolor no llegue al SNC
• La inhibición de la recaptación de la noradrenalina (NRI) actúa principalmente en la vía descendente

[pic 1]

Cronificación del dolor

[pic 2]

• Sensibilización periférica: a nivel de los nociceptores

• Corresponde a la disminución del umbral excitatorio de los nociceptores por estímulos dolorosos repetitivos
• Hay un estímulo que genera dolor y manda muchos impulsos nerviosos de dolor
• Se produce disminución en el umbral excitatorio de los receptores y liberación de mediadores inflamatorios (inflamación neurógena)
• Como se mandan muchos impulsos, se activan nociceptores que por lo general están silentes, por lo que hay más receptores que pueden percibir el dolor
• Esto hace que los neurotransmisores que gatillan el dolor se produzcan permanentemente
• Se genera hiperalgesia primaria 

• Hiperalgesia
• Alodinia

• Sensibilización central: desde la médula al resto del SNC

• Nociceptores periféricos sensibilizados al dolor, mandan muchas señales de dolor al SNC aunque ya no esté la injuria
• El SNC se sensibiliza por el aumento de impulsos nerviosos de dolor
• Se liberan neurotransmisores productores de dolor en exceso en la médula espinal y a nivel cerebral
• Receptores NMDA y no-NMDA (generalmente silentes) se activan 🡪 más receptores que perciben dolor
• Descarga espontánea de estímulos dolorosos 🡪 sensación de corriente eléctrica
• Amplificación de estímulo doloroso
• Disminución del umbral del dolor 🡪 a estímulo que no debería producir dolor se genera dolor
• Neuroplasticidad a nivel del encéfalo 🡪 se puede ver en resonancias funcionales

• Reversible si se trata el dolor crónico

Evaluación del dolor

Anamnesis

• Forma de inicio del dolor 🡪 espontánea, desencadenante específico, etc.
• Tiempo de evolución y evolución en el tiempo
• Localización / irradiación
• Mapa del dolor

• Instrumento diagnóstico coadyuvante
• Información sobre extensión e intensidad
• Evaluación inicial y tratamiento

• Características

• Nociceptivo

• Lesión de tejido músculo-esquelético, cutáneo o visceral
• Punzante
• Localizado

• Neuropático

• Lesión o disfunción en el SNP o SNC
• Sensación de corriente eléctrica
• Ardor o frío doloroso

• Escala de evaluación DN4 (dolor neuropático)

• Punto de corte es 4 🡪 > 4 se considera dolor neuropático
• Características del dolor

• Quemazón
• Sensación de frío doloroso
• Descargas eléctricas

• Síntomas en zona dolorosa

• Hormigueo
• Pinchazos
• Entumecimiento
• Prurito

• Evidencia en exploración

• Hipoestesia al tacto
• Hipoestesia al pinchazo

• Dolor provocado / intensificado por roce

• Dolor mixto 🡪 componente neuropático y nociceptivo

• Escala de dolor:

• Intensidad basal y en crisis
• Escala EVA 🡪 promedio en la semana, dolor en crisis, cantidad de crisis en la semana/mes, EVA actual
• Escala con caritas

• Factores modificantes
• Patrón durante el día (nocturno, diurno, vespertino, continuo, intermitente)
• Repercusión: impacto del dolor en su vida, sueño, ánimo
• Síntomas asociados y otros sitios de dolor

Definiciones en dolor neuropático

• Síntomas espontáneos

• Disestesias: sensaciones anormales, desagradables (parestesias dolorosas) (ej. frío doloroso)
• Parestesias: sensaciones anormales no desagradables (ej. hormigueo)

• Síntomas provocados

• Alodinia: respuesta dolorosa a estímulo no doloroso
• Hieralgesia: respuesta dolorosa exagerada a estímulo doloroso
• Hiperpatía: respuesta dolorosa retardada, explosiva, anormal a estímulos repetidos 🡪 se empiezan a sumar los receptores y por eso duele “retardado”

Examen físico

• Inspección
• Rangos
• Motor
• Pruebas especiales según sospecha
• Sensitivo

• Hiperalgesia
• Hipoestesia

• Reflejos
• Palpación 🡪 se sugiere hacer al final porque probablemente vamos a generar dolor al paciente
• Marcha y equilibrio

Manejo

Objetivos

• Disminuir la intensidad del dolor
• Recondicionamiento global (los pacientes dejan de hacer actividad física por el dolor)
• Corrección de deficiencias específicas (rangos articulares, retracciones y fuerza muscular)
• Mejorar grado de discapacidad (caminar sin bastón, mejorar independencia en AVD)
• Mejorar la participación (reinserción laboral, actividades familiares y sociales)
• Obtener los beneficios médicos del ejercicio (disminución del riesgo cardiovascular y síndrome metabólico)

Equipo multidisciplinario

• Médico
• Kinesiólogo
• Terapeuta ocupacional
• Psicólogo 🡪 evaluar repercusión en la vida, entrega de herramientas para manejo del dolor
• Asistente social
• Nutricionista

Manejo farmacológico

• Bloqueo de vía ascendente del dolor
• Inhibición de recaptación de NA (estimulación de vía descendente que modula dolor)

[pic 3]

Fármacos

• AINEs
• Paracetamol
• Opioides

• Potencia analgésica (menor a mayor): Codeina, Meperidina, Tramadol, Morfina, Metadona, Oxicodona, Buprenorfina, Fentanilo

• Orales débiles: Tramadol 50mg (asociado a Paracetamol 37,5mg), Codeina solución 2 – 6% (asociada a Paracetamol 30 – 60mg)
• Orales potentes: Morfina solución 10 mg/mL
• Liberación prolongada

• Orales débiles: Tramadol 50 – 200mg
• Orales potentes: Morfina 10 – 60mg, Oxicodona 10 – 20mg
• Transdérmicos (potentes): Buprenorfina 35 ug/hora, Fentanyl 25 – 50 ug/hora

• Efectivos y con evidencia en múltiples patologías dolorosas

• Dolor nociceptivo (más) y neuropático (menos)
• Eficacia en lumbalgia (inespecífica a largo plazo)

• Cuidado con adicción a fármacos u otras sustancias 🡪 riesgo de dependencia
• Si se usan correctamente, son seguros y eficaces
• Controvertidos por: mitos, tolerancia, adicción
• Efectos clínicos y complicaciones

• SNC: analgesia, alteración del humor, nauseas y vómitos (primeras 2 semanas), sedación, tolerancia y dependencia, antitusígeno, miosis
• Sistema respiratorio: depresión (disminuye frecuencia, misma fuerza), rigidez torácica, disminuye aclaramiento mucociliar
• Sistema cardiovascular: vasodilatación arterio-venosa, disminución simpática, hipotensión ortostática, prolongación de QT y torsades de pointes
• Tracto GI: constipación (generalmente no se pasa), disminuye vaciamiento gástrico
• Piel: rubor y prurito
• Sistema genitourinario: retenciones, disminuye contracciones

• Neuromoduladores

• Anticonvulsivantes: Pregabalina, Gabapentina, Carbamazepina, Lamotrigina, Oxcarbazepina

• Manejo dolor neuropático y DC

• Antidepresivos: tricíclicos (Amitriptilina), duales (Duloetina y Venlafaxina)

• Ayudan a vía descendente moduladora de dolor

• Coadyuvantes 

Medicamento de rescate

• En crisis
• Si el paciente no tiene un recurso para manejar el dolor 🡪 más idas a SU, mayor frustración
• Control de tratamiento

• Si el paciente tiene que usar el rescate todos los días 🡪 aumentar el medicamento basal
• Si lo usa poco 🡪 estamos bien con el basal

Escala analgésica de la OMS

[pic 4]

*Ascensor analgésico 🡪 si el paciente presenta dolor severo desde el inicio, no vamos a partir con Paracetamol

Manejo no farmacológico

• Fisioterapia

• TENS

• Actúa con la teoría de la compuerta 🡪 al estimular los receptores con corriente eléctrica, se van a activar las fibras sensitivas mielínicas (más rápidas) y se bloquean las vías nociceptivas amielínicas (más lentas) y no se produce dolor

• Ultrasonografía
• Láser

• Ejercicio: actividad física planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la mejora o mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud física (resistencia cardiorrespiratoria, fuerza y resistencia muscular, flexibilidad, composición corporal)

• Ejercicio aeróbico moderado (70% del consumo máximo de oxígeno) realizado de manera regular por al menos 30min al día revierte la hipersensibilidad por aumento de los opioides endógenos

• Suprime el exceso de sustancia P y citoquinas en el ganglio de la raíz dorsal
• Activa las vías inhibitorias del dolor a nivel central
• Pacientes que tienen dolor no quieren realizar ejercicio porque les duele

• Motivar a ejercicio de manera paulatina, personalizada y monitorizada
• Medicamentos de rescate posterior a terapias con kinesiólogo

• Hidroterapia
• Yoga

• Disminuye intensidad del dolor
• Mayor activación de áreas de modulación cognitiva del dolor
• Disminuye el estrés

• Pilates
• Tai-Chi

• Psicoterapia: paciente adquiere herramientas de cómo manejar el dolor

Patologías con dolor crónico más frecuentes

Fibromialgia

Definición: enfermedad caracterizada por dolor crónico músculo-esquelético generalizado, con múltiples puntos sensibles (tender point) de localización característica

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