El Dengue

El dengue

El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica. El amplio espectro clínico incluye varias formas de manifestaciones clínicas severas y no severas. Después de un periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes tres fases: fase febril, fase crítica y fase de recuperación.

Fase febril.

Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable, de inicio abrupto, intermitente y/o persistente. La fase febril aguda dura menos de 7 días, y a menudo está acompañada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea (1). Algunos pacientes pueden tener odinofagia, eritema faríngeo, dolor retro-ocular o inyección conjuntival. También son comunes la anorexia, las náuseas, vómito y diarrea. El exantema cutáneo (rash) ocurre en la fase febril tardía, el cual puede ser macular, máculo papular o eritrodermia, que no respeta palmas ni plantas de los pies y que desaparece entre el tercer y quinto día de enfermedad

Fase crítica.

Alrededor del momento de la disminución de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5ºC o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los días 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar y del hematocrito (6,7). Esto marca el inicio de la fase crítica. El período de extravasación de plasma dura generalmente entre 24 y

48 horas.

La leucopenia progresiva (3) seguida de una rápida disminución del número de plaquetas precede usualmente a la extravasación de plasma. En este momento, los pacientes que no presentan aumento significativo de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que los que tienen un aumento importante de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la pérdida del volumen plasmático. El grado de extravasación es variable. El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clínicamente dependiendo del grado de extravasación de plasma y del volumen de reemplazo de líquidos.

El choque se presenta cuando hay una pérdida crítica del volumen plasmático debida a la extravasación. A menudo está precedido por signos de alarma. La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con un choque prolongado, la hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro orgánico progresivo, acidosis metabólica, coagulopatía y coagulación intravascular diseminada.

Fase de recuperación.

Cuando el paciente supera la fase crítica, pasa a la fase de recuperación, donde tiene lugar una reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento extravascular. Hay una mejoría clínica de los síntomas (estado general, apetito, síntomas gastrointestinales, etc.) y estabilización del estado hemodinámico, con recuperación de la diuresis. Sin embargo, en esta etapa algunos pacientes pueden cursar con exantema petequial confluente con áreas pequeñas de piel sana, el cual es muy característico en el sudeste asiático y ha sido llamado “islas blancas en un mar rojo”, asociado a prurito generalizado.

Clasificación del dengue según severidad clínica.

Dengue sin signos de alarma.

La descripción coincide con lo señalado en la fase febril del dengue. Este cuadro clínico puede ser muy florido y “típico” en los adultos, que puede presentar muchos de estos síntomas o todos ellos durante varios días (no más de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse como un “síndrome febril inespecífico”.

Dengue con signos de alarma.

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico y manifestar signos de alarma (14). Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica. El dolor intenso referido al epigastrio, engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar por extravasación de plasma, la extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, Vómitos persistentes, acumulación de líquidos, Sangrado de mucosas, Letargia o irritabilidad y Hepatomegalia.

Dengue Grave.

El dengue grave se define por una o más de las siguientes condiciones: (i) extravasación de plasma que puede conducir a shock hipovolémico o acumulación de líquidos con dificultad respiratoria, o ambas (ii) sangrado grave o deterioro grave de órganos, o ambos. El shock se presenta con mayor frecuencia al cuarto o quinto día del inicio del cuadro febril (rango de 3 a 7 días), y casi siempre es precedido por los signos de alarma.

El shock es de tipo hipovolémico y se presentará secundario al incremento de la permeabilidad vascular que ocasionaría la pérdida de líquidos al tercer espacio, la disminución importante de la volemia y por ende la hipoperfusión tisular con hipoxia en diferentes órganos y sistemas, lo que deriva a un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica.

Tratamiento según los grupos A, B o C.

Dengue, Grupo A. Dengue sin signos de alarma y sin condición asociada. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar.

Éstos son los pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral, diuresis conservada, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma. No tienen ninguna condición clínica asociada, ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, cada 24 horas, para observar la progresión de la enfermedad hasta 48 horas después del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clínicos de alarma.

Dengue, Grupo B. Dos tipos dos pacientes se encuentran en este grupo:

• Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas

• Pacientes sin signos de alarma y con condiciones asociadas.

Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas.

El objetivo es prevenir el shock. En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o más de los siguientes hallazgos:

1. Signos de alarma.

2. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, niño menor de dos años, adultos mayores de 65 años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.

3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema.

Plan de acción:

Dengue con signos de alarma:

• Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.

• En Adultos: administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; puede ser solución salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. En paciente Pediátricos administre soluciones cristaloides a 10-20mL/Kg a goteo rápido como primera expansión.

• Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presión arterial.

• Evalúe nuevamente al paciente cada hora. Si no existe mejoría clínica y la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, repita la carga una o dos veces más.

• Evalúe nuevamente al paciente; si hay mejoría clínica y la diuresis es de 1 mL/Kg o mayor por hora, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y continúe reduciéndolo progresivamente. Si es un paciente pediátrico, administrar solución dextrosalina al 0,45% si es mayor de un año de edad y solución dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 año de edad, según regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas.

Debiendo evaluarse como mínimo cada 2 horas para el monitoreo hemodinámico.

• Evalúe nuevamente el estado clínico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito después de tres cargas, maneje el caso como si fuera un shock (ver más adelante).

La mejoría está indicada por:

• Diuresis adecuada; gasto urinario en pediatría de 1mL/Kg/hr y en adultos al menos una micción en 6 horas.

• Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable.

• La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma.

Seguimiento o control

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