El Proceso de Atención de Enfermería es un método científico de gran importancia para el personal de enfermería en la práctica clínica diaria y asistencial

Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería es un método científico de gran importancia para el personal de enfermería en la práctica clínica diaria y asistencial, ya que es la principal herramienta  dentro de su ámbito laboral, este método permite  brindar cuidados de forma lógica, racional y sistemática al individuo, familiar y comunidad.

En este caso se realiza un proceso de atención de enfermería en un paciente masculino de 63 años con diagnostico de Síndrome Coledociano que cursa  internación en el servicio de cirugía general del Hospital Interzonal General De Agudos Profesor Dr. Luis Güemes De Haedo.

• VALORACIÓN

Presentación del Usuario (Datos de observación y Entrevista)

Paciente masculino de 63 años de nacionalidad argentino con diagnostico de Síndrome Coledociano que cursa  internación en el servicio de cirugía general del Hospital Interzonal General De Agudos Profesor Dr. Luis Güemes De Haedo.

El cual  ingresa a guardia el día 28/05/17 acompañado por su esposa, refiriendo malestar general, cambios en el color de la orina (coluria) y piel (ictericia). Se decide internación para diagnostico y  tratamiento.

Al momento de la valoración el día 07/06/17 el paciente se encuentra cursando día 10 de internación en servicio de cirugía general. El paciente se encuentra en posición fowler alta orientada en tiempo, espacio y persona con un Glasgow  de 15/15. 

Como antecedentes de importancia el paciente manifiesta tabaquismo e hipertensión arterial no tratada.

Se observa acceso venoso periférico intermitente  en miembro superior izquierdo en zona inferior de brazo en cara anterior de vista anatómica,  hematoma en brazo superior derecho en pliegue del codo por proceso de venopunción. El paciente refiere diuresis y catarsis positiva.

En el  momento de la valoración se registra: TA: 120/85 mmHg, FC: 67 lat. x min. FR: 16 ciclos x min. TC 36°C, Sat O2 98%

Se realiza entrevista en la cual el paciente refiere diuresis positiva de color oscuro (coluria) con aumento en la frecuencia nocturna durante el último tiempo dos o tres veces en la noche y urgencia matutina, catarsis positiva de consistencia blanda. El paciente comenta  alteración en el sueño por la hospitalización y manifiesta que habitualmente en su hogar se duerme hasta las 11 del la mañana y luego de comer realiza una siesta

Además este manifiesta incomodidad y preocupación en cuanto a la dieta hospitalaria ya que habitualmente no cumple una dieta adecuada, ni horarios de comidas y refiere  ingesta de gaseosa diariamente.

Como actividades diarias el paciente refiere que remisero y que le agrada mirar tv y dormir la siesta habitualmente.

• EXAMEN FÍSICO

Examen físico realizado (07/06/17)

El paciente se encuentra en posición fowler alta orientado auto y alopsiquicamente  en tiempo, espacio y persona con un Glasgow  de 15/15. Se observa acceso venoso periférico intermitente  en miembro superior izquierdo en zona inferior de brazo en cara anterior de vista anatómica.

En el  momento de la valoración se registra:         

Cabeza: simétrica, sin anomalías, sin dolor  la palpación. Cuero cabelludo sin lesiones, ni parásitos, cabello corto color blanco y de distribución pareja. 

 Ojos: disminución de la agudeza visual uso de anteojos, color marrón, movimientos y alineamientos conservados, pupilas simétricas isocoricas.

Oreja: el paciente no utiliza dispositivos auditivos, no dolorosas y sin presencia de otorrea.

Nariz: simetría recta, sin presencia de secreciones, vías aéreas permeables.        

Boca: En el momento de la valoración se observa deterioro dental y falta de piezas dentales, el paciente manifiesta dificultad para la deglución de los sólidos.

Cuello: no se palpa masas, pulso carotideo palpable fuerte y regular.

Tórax: normal simétrico al momento de la valoración se registra frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min, espontaneas sin utilización de músculos accesorios, se realiza auscultación de campos pulmonares sin ruidos agregados.

Abdomen: se auscultan borborigmos positivos, se valora abdomen globoso, ruidos hidroaereos positivos en el  momento de la valoración abdominal por palpación el paciente refiere dolor en cuadrante superior derecho.

Cavidad pélvica: el paciente no permitió valoración, paciente sin uso de pañales El paciente refiere diuresis positiva de color oscuro (coluria) con aumento en la frecuencia nocturna durante el último tiempo dos o tres veces en la noche (nicturia) y urgencia matutina, catarsis positiva de consistencia blanda.

Extremidades:

Miembros superiores: simétricos, movimientos articulares normales. Se observa acceso venoso periférico intermitente  en miembro superior izquierdo en zona inferior de brazo en cara anterior de vista anatómica, varios hematoma  en brazo superior derecho dolorosos a la palpación en pliegue del codo por proceso de venopunción. Pulsos radiales presentes 67 lat. x min.

Miembros inferiores: simétricos, con buen tono muscular, movimientos articulares normales no dolorosos, sin presencia  hematomas y edemas, pies se observan uñas corta. Paciente deambula por sus propios medios sin uso de soportes.

Cara posterior del cuerpo: Espalda sin presencia de cicatrices ni hematoma.

OTRAS FUENTES DE DATOS

a. Diagnóstico médico: Síndrome Coledociano

b. Tratamiento farmacológico (ver anexo 1)

c. Otros datos relevantes de la Historia Clínica

Laboratorio:

Bilirrubina directa        13.80 mg/dL        VN: (0.0-0.50)

Amilasa                         81.        U/L        VN: (25-125)

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