Entrevista clinica. Medicina Interna

Medicina Interna

• Jaime Camacho Aguilera

• Evaluación

• Examen escrito parcial 30%
• Portafolio de evidencias 30%
• Examen Final 40%

• Portafolio de evidencias

• Carátula
• Contenido o índice
• Mapa conceptual del tema
• Análisis
• Reflexión sobre logos y dificultades
• Documentos empleados

• ¿Qué pasos seguimos para realizar una historia clínica?

• Entrevista clínica y redacción
• Primer área de la clínica es la recolección de datos

• Relación médico-paciente

• Fundamento

• Basado en los móviles que le han hecho posible.
• El enfermo acude al médico porque siente la necesidad de ser ayudado y es el médico la persona indicada para hacerlo.

• Método cognitivo

• Es el del diagnóstico (perteneciente del médico)

• Momento operativo

• Es el del tratamiento

• Momento afectivo

• Es el de la transferencia y contratransferencia

• Momento ético-religioso

• Es el de los distintos principios morales que configuran el ejercicio de una profesión que muchas veces se desempeña frente a cuestiones límites de la existencia.

• Humanismo

• Galeno: el médico no es más que el ayudante de la naturaleza
• Es más importante conocer a la persona que tiene la enfermedad, que conocer la enfermedad que tiene la persona
• Cada vez se menos de las enfermedades, pero se más de los enfermos.
• La historia de cada enfermo debería ser no sólo clínica sino biográfico.

• Relación corresponsable

• Las enfermedades vienen descritas en los libros.
• Muchas ocasiones el médico no reconoce lo que vienen en los libros en su paciente
• El médico debe tener un genuino y auténtico interés por los problemas que afectan al enfermo
• Se debe establecer una relación humana comprensiva, tolerante, integra, respetuosa y cordial

• ¿Entablamos relaciones humanas?

• ¿Interrogar o charlar, conversar?
• ¿Llenar formatos de historia clínica o establecer relaciones humanas cordiales?
• ¿Relación paternalista o igualitaria?
• ¿Paciente o cliente?
• ¿Médico o prestados de servicios?
• ¿Corresponsabilidad y respeto mutuo?

• Ficha de identificación

• Nombre
• Edad
• Religión
• Escolaridad
• Ocupación
• Estado civil
• Lugar de origen
• Lugar de residencia

• Padecimiento actual

• inició

• ¿Desde cuándo está enfermo?
• ¿Antes de esa fecha estaba sano?
• ¿De qué forma comenzó a estar enfermo?

• Evolución

• Lista de signos y síntomas
• Cronología y semiología
• Síndrome: conjunto de signos y síntomas con misma patología y diferentes causas

• Momento actual

• Actualización de la sintomatología hasta el momento de la valoración.

• Análisis semiológico

• A cada signo o síntoma

• Se obtiene: tribuna libre o en análisis semiológico de otro síntoma. Los síntomas surgen "brotan"
• Se identifica: interrogatorio adecuado. Aplicar el concepto que se tenga del síntoma
• Se analiza: análisis semiológico completo e individual
• Se interpreta: aplicar conocimientos semiológico

• Interrogatorio por aparatos y sistemas

• Búsqueda intencionada de la información de utilidad
• Iniciar por el aparato o sistema afectado y de ahí a los más relacionados
• Toda la información contenida debe ser negativa, cualquier activa va a padecimiento actual o es parte del padecimiento principal o puede ser padecimientos concomitantes.

• Síntomas generales

• Astenia, adinamia, pérdida de peso
• A veces son parte fundamental del padecimiento actual y por tal el motivo deben ser considerados como síntomas capitales y no generales
• Un error frecuente es considerarlos parte del interrogatorio por aparatos y sistemas
• Los síntomas generales insisten en la búsqueda de otras enfermedades que no tienen un inicio claro.

• Terapéutica previa.

• Todas las intervenciones terapéuticas previas al ingreso del paciente a la institución
• También puede estar incluida en el padecimiento actual
• Especificar nombres comerciales o populares en caso de remedios caseros o herbolario, dosis, vía de administración y efectos secundarios a la terapéutica.

• Antecedentes heredo familiares

• Familiares de primer grado con la enfermedad y/o factores de riesgo para el padecimiento actual
• En historias propedéuticas (estrategias exhaustivas) incluir enfermedades crónico degenerativas más frecuentes
• No convertirlo en un índice de enfermedades sin relación al enfermos
• Evitar preguntas sin utilidad o morbosas

• Antecedentes personales no patológicos

• Características da vivienda, zoonosis, hacinamiento, hábitos higiénicos dietéticos, actividad física programada y relaciones familiares.

• Antecedentes ginecólogos-obstétricos y andrológicos

• Preguntas claras
• Menarquia, características del ritmo menstrual, menopausia, relaciones sexuales sin condón, embarazos, resolución de los partos, complicaciones en ellos, métodos de control de la natalidad, citología cervical vaginal, mastografía y enfermedades de transmisión sexual.
• Aparición de caracteres sexuales secundarias, relaciones sexuales sin condón, enfermedades de transmisión sexual, antígeno prostático, disfunción eréctil.

• Antecedentes personales patológicos

• Enfermedades de la infancia, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusión Alex, y médicos. El alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías.
• Alcoholismo: fórmula para calcular

Tarea No.1

• ¿Qué problemas enfrenta la relación paciente-medico en nuestros días?

• El trabajo del médico ha sido diversificado.
• La pequeña cobertura de ciertas comunidades dispersas y apartadas.
• Escasez y ausencia de mecanismos de superación y control de la práctica médica.

• ¿Qué dice la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico?

Historia Clínica.

• Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

• Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas
• Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
• Diagnósticos o problemas clínicos;
• Pronóstico;
• Indicación terapéutica.

• Nota de evolución.

• Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
• Signos vitales, según se considere necesario.
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
• Diagnósticos o problemas clínicos;
• Pronóstico;
• Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.

• Nota de Interconsulta.

• La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:

• Criterios diagnósticos;
• Plan de estudios;
• Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
• Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.

• Nota de referencia/traslado.

• De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:

• Establecimiento que envía;
• Establecimiento receptor;
• Resumen clínico, que incluirá como mínimo:

• Motivo de envío;
• Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
• Terapéutica empleada, si la hubo.

• ¿Conoce los estándares de certificación del Consejo de Salubridad General?

• Acciones básicas de seguridad del paciente

• Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)

• Sistemas críticos para la seguridad del paciente

• Manejo y Uso de los Medicamentos (MMU)
• Prevención y Control de Infecciones (PCI)
• Gestión y Seguridad de las Instalaciones (FMS)
• Competencias y Educación del Personal (SQE)

• La base del modelo del CSG para la Atención en salud con calidad y seguridad

• Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS)

• Atención centrada en el paciente

• Acceso y continuidad de la atención (ACC)
• Derechos del paciente y de su familia (PFR)
• Evaluación de pacientes (AOP)
• Servicios Auxiliares de Diagnóstico (SAD)
• Atención de pacientes (COP)
• Anestesia y atención quirúrgica (ASC)
• Educación del paciente y de su familia (PFE)

• Gestión de la organización  

• Gestión de la Comunicación y la Información (MCI)
• Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD)

• ¿Qué vacunas deben administrarse al paciente adulto?

• Femenino 20-59a

• Sarampión / Rubeola (SR)
• Tétanos / Difteria (Td)
• Tétanos / Difteria / Tos Ferina (Tdpa)  
• Influenza (estacional)

• Hombre 20-59ª

• Sarampión / Rubeola (SR)
• Tétanos / Difteria (Td)
• Influenza (estacional)

• Adulto mayor >60ª

• Neumonía por neumococo (Neumocócica polisacárida)
• Tetados / Difteria (Td)
• Influenza (Estacional)

• El PND 2013-2018, ¿cómo enfoca la atención médica?

• Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades
• Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad
• Reducir los riesgos que afectan la salud de la población en cualquier actividad de su vida
• Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del país
• Asegurar la generación y el uso efectivo de los recursos en salud
•  Avanzar en la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectoría de la Secretaría de Salud

• Signos vitales

• Obligatorio
• PA
• Frecuencia Cardiaca Y Frecuencia Respiratoria
• Temperatura
• Peso y talla (IMC)

• Clasificación de Garrow o de la OMS

• Exploración física de la cabeza

• Se divide en cráneo y cara
• Cráneo
• Forma (índice cráneo-encefálico diámetro transversal/longitudx100), volumen estado de la superficie "índice de retzius" / signo de a olla rajada

• Éste se establece como el resultado de dividir la anchura de la cabeza entre su longitud y multiplicar la cifra resultante por 100.
• En función de este índice se clasificarían a los distintos individuos y razas en tres tipos:

• Dolicocéfalos: aquellos individuos con un índice cefálico igual o menor de 76. Su cabeza es estrecha y alargada.
• Mesocéfalos: los individuos con una cabeza intermedia y un índice cefálico entre 76 y 81.
• Braquicéfalos: individuos de cabeza ancha y corta, con un índice cefálico superior a 81.

• Signo de la "olla rajada" (signo de Maceween) en casos de hidrocefalia.

• Percusión y auscultación solo en caso necesario

• Cara

• Estado de la superficie, simetría de pliegues frontales, cejas, párpados, pestañas, conjuntivas, pupilas, fondo de ojo, reflejos pupilajes.
• Nariz, fosas nasales
• Cavidad bucal en 2 tiempos
• Pabellones auriculares, otoscopia

• Exploración del cuello

• Forma, volumen, movimientos anormales, contracciones musculares
• Cadenas ganglionares, tráquea, tiroides, cartílagos traqueales
• Pulsos carotideos
• Movimientos circular es: de extensión y flexión
• Auscultación de pulsos normales

• Exploración física de la cara. Posterior del tórax y caras laterales

• Forma volumen y estado de superficie
• Amplexion, amplexación, vibraciones vocales, columna vertebral es
• Percusión de istmos de kroning, demás regiones y movilidad diafragmática
• No olvidar columna vertebral
• Auscultación del ruido respiratorio
• Maniobras complementarias

• Exploración física de la región precordial

• Forma, volumen y estado de la superficie
• Región mamaria
• Inspección tangencial (choque de la punta)
• Determinar el límite hepático superior
• Percutir la línea Esternal derecha, en abanico el perfil izquierdo a partir del hombro y en barra el choque de la punta
• Delimitar el espacio semilunar de trabe
• Auscultar metódicamente los focos cardiacos a patio del mitral

• Exploración física del abdomen

• Forma, volumen y estado de la superficie (contorno abdominal)
• Reflejos cutáneo-abdominales (siguiendo los dermatomos)
• Sensibilidad superficial, cicatriz umbilical, Urano
• Maniobra de smith y bates
• Palpación profunda iniciando por fosa iliaca izquierda, Colón descendente, transverso, ascendente, y mesogastrio
• Siempre palpar bazo e hígado (punto doloroso)
• Percusión en el mismo orden, también bazo e hígado
• Auscultar peristalsis y focos vasculares

• Maniobras de tiroides, bazo e hígados. Puntos dolorosos del abdomen, ureter, vesícula, bazo.

• Tacto vaginal y rectal        

• Explicar al paciente la utilidad del procedimiento
• En forma sistémica y rápida
• Guardar pudor del enfermo
• Buscar datos intencionadamente

• Exploración física de las extremidades

• Forma, volumen y estado de la superficie
• Tropismo muscular
• Pulsos periféricos, sensibilidad y fuerza
• Asterixis y Rueda dentada

Tarea No. 2

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