PROCESO GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS Y CLASES NEUMONIA.

[pic 1]              INSTITUTO TECOMENSE DE ESTUDIO              [pic 2]

SUPERIORES BENITO JUAREZ

SEXTO CUATRIMESTRE DE LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ASIGNATURA

PRACTICAS DE ENFERMERIA

TRABAJO

PROCESO ENFERMERO DE NEUMONIA

ALUMNO

FCO. JAVIER AVILÉS PÉREZ

MAESTRA

LIC. EN ENF. JOSEFINA NIELSEN CALDERON

08 de Septiembre de 2014 Tecomán, Colima.

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS Y CLASES.

IDENTIFICACIÓN PERSONAL:                                        FECHA: 28/ 08/ 2014

Nombre: J. S. E.

Sexo: Masculino

Edad: 67 años

Lugar de procedencia: Tecomán.

Escolaridad:

Fecha de ingreso: 12 / Marzo/ 2013

Servicio: Medicina Interna

Cama: 4 (URGENCIA)    16 AISLADO HOSPITAL

ENFERMEDAD ACTUAL.

Diagnóstico de ingreso: disnea.

Razones para el ingreso: dificultad respiratoria, astenia, adinamia, tos.

Tratamiento antes del ingreso:

Inicio de la enfermedad: 25/08/14

¿El enfermo conoce su diagnóstico?: si

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento:

Diagnostico actual:choque séptico, foco de infección a nivel pulmonar izquierdo, DM II, NAC, desc. IRC.

Tratamiento actual:

Indicaciones

• AHNO

Soluciones

• Sol. Na Cl 0.9% 250ml p/30 min
• Sol. Na Cl 0.9% 250ml o/12 hrs

Medicamentos

• Omeprazol 40mg I.V. c/24 hrs
• Heparina amp. 5000 UI I.V. c/24hrs
• Ceftriaxona amp 1gr I.V. c/24hrs
• Claritromicina tab. 500mg V.O. c/12 hrs
• MNB convivent 1amp + 2cc de Na Cl 0.9% 1 sesión c/2 hrs.
• MNB  budesonida 1amp sin diluir c/12 hrs
• O2 por mascarilla facial con reservorio a 10 lts/min

Medidas generales

• Semifowler
• Recabar Laboratorio
• Pa. de tórax portátil
• Vigilar estado neurológico y respiratorio
• Monitorización continua
• Glucemia capilar c/6 hrs con EAIR I.V.

181-240 = 4 IU, 241-320 = 6 UI, 321-400 = 8, + 400 = 10 UI I.V.

• Familiar a permanencia
• Reportar eventualidades.
• Pasa a piso de MI

Dominio 1: Promoción de la salud.

• Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud.

Comenta el paciente que inicio hace 3 días con el problema de salud, toxicomanías negadas (alcohol, cigarros, drogas), en hábitos de higiene solo se baña una sola vez a la semana, lo ayuda su esposa a bañarse, inmunizaciones no recuerda si tiene todo el esquema, no se ha realizado ninguna prueba de detección, vive en casa propia con todos los servicios públicos (drenaje, agua potable, energía eléctrica, camión de la basura), su piso es de cemento, y el techo es de lámina de asbesto, de mascota cuenta con un perro.

Dominio 2: Nutrición.

• Clase 1: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Refiere que sus hábitos alimenticios se encuentran bien, comenta que da 3 comidas al día, es de buen apetito, no ha aumentado o bajado de peso durante su hospitalización, el estado de la mucosa oral es hidratada, su dentadura tiene presencia de sarro, es incompleta (cuenta con 15 piezas dentales), encías, sin lesiones, lengua hidratada sin grietas, labios con buena coloración, piel con buena turgencia.

Presenta edema en miembro pélvico derecho.

Actualmente tiene una vía intravenosa colocada en la mano derecha, punzocat #20 permeable y vigente el cual se colocó el día 28 de Agosto del 2014.Tiene una ingesta de líquidos de aproximadamente 1000 ml en 24 hrs.

Dominio 3: Eliminación.

• Clase 1: Sistema Urinario.

Orina aproximadamente 200 ml en 8 hrs. que ha estado hospitalizado. Las características físicas de la orina son: color ámbar, no hay presencia de hematuria. No utiliza ninguna medida para facilitar la micción.

• Clase 2: Sistema gastrointestinal.

Las características físicas de las evacuaciones son: de consistencia semilíquida, color amarillo, realiza 1 evacuación por día. No ingiere laxantes, disminución de la peristalsis. Su actividad física es deficiente ya que no realiza actividades intrahospitalarias.

• Clase 3: Sistema tegumentario.

Temperatura corporal de 36.0°C. Perdidas insensibles de 296 ml en 8 horas.

• Clase 4: Sistema Pulmonar.

Campos pulmonares conpresencia de estertores y secreciones pulmonares,inspiración y expiración superficiales.

Dominio 4: Actividad y Reposo.

• Clase 1: Reposo y Sueño.

En su vida normal suele dormir 9 horas sin tener siestas durante el día, tarda 10 min en conciliar el sueño, no se despierta por la noche, refiere que  en ocasiones se levanta y se siente cansado, orientado. Durante su estancia en el hospital refiere  que no ha dormido, dice que es por la dificultad respiratoria, bosteza la mayor parte del día y ronquidos durante el sueño.

• Clase 2: Actividad y Ejercicio.

En su vida cotidiana no realiza ninguna actividad, ni ejercicio. Tiene limitaciones para el movimiento, por una amputación supracondilea izquierda, lo ayuda su esposa para cambiarse y bañarse.

• Clase 3: Equilibrio de la energía.

Presenta espasmos musculares. Presencia de disnea, estertores y fatiga.

• Clase 4: Respuestas cardiovasculares / respiratorias.

FC: 54 x´ latidos rítmicos y de buena intensidad.

FR: 25 x´ respiraciones superficiales.

Pulso: 54x´ carotideo y radial se palparon con facilidad, encontrándose rítmicos y de buena intensidad, en pulso periférico pedial se encontró poco palpable.

Llenado capilar: 3 Segundos normales.

T/A: 103/52 hipotenso

SatO2: 100% Normal. Con ayuda de oxigenoterapia

Dominio 5: Percepción y Cognición.

• Clase 1: Atención.

Durante la entrevista presto atención a los estímulos verbales. No presenta hemiplejia, ceguera unilateral ni traumatismos.

• Clase 2: Orientación.

El paciente pudo expresar su opinión, ubicado en tres esferas (tiempo, lugar y persona).

• Clase 3: Sensación / Percepción.

Presenta paresias en mano derecha (refiere que es por la posición de la mano donde esta canalizado) su problema visual es parcial usa lentes. En la nariz, lengua, y piel no presenta problema alguno.

• Clase 4: Cognición.

Paciente sin cambios en su estado de ánimo, buena memoria, no presenta problemas de comprensión, retención y recordatoria. Escala de Glasgow en 15

• Clase 5: Comunicación.

Presta atención a todos los mensajes verbales al igual que la percepción. No tiene ninguna incapacidad para hablar, su expresión de mensajes son claros, concisos y comprensivos.

Dominio 6: Auto Percepción.

Refiere sentirse cansado, enfermo, se percibe con actitud positiva para superar la enfermedad. Al inicio de su amputación le afectaba su autoestima. Presenta alteraciones sensoperceptivas como ladepresión. Sus conocimientos sobre el autocuidado son parciales.

Dominio 7: Rol / Relaciones.

Actualmente vive en su casa, su familia está formada por esposa y 3 hijos, pero en su casa vive el, su esposa y un nieto. El ambiente familiar lo refiere bueno y cómodo. En su familia él ocupa el lugar de esposo y abuelo. Es pensionado.

Dominio 8: Sexualidad.

Hombre ♂

En el interrogatorio refiere IVSA a los  años, su pubarquia fue a los 14 años, refiere haber tenido 2 parejas sexuales. No practica autoexploración de mamas ni de testículos, no utiliza ningún método anticonceptivo.

Domino 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés.

• Clase 1: Respuesta postraumática.

Durante su estancia hospitalaria refiere temor y manifestaciones de cansancio, y trastorno del sueño.

• Clase 2: Respuesta de afrontamiento.

El paciente tiene aceptación en la familia e integración familiar adecuada.

• Clase 3: Estrés Neurocomportamental.

Tiene presencia de taquipnea.

Dominio 10: Principios vitales.

Es de religión católica, no interfiere con su tratamiento ni relaciona su enfermedad con sus creencias.

Dominio 11: Seguridad / Protección.

No presenta riesgos de lesiones en mucosas.Por su puntaje en la escala de Norton tiene riesgo de caída.

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