HERNIA HIATAL CASO CLINICO

CASO CLINICO

Andrés de 45 años de edad, acude a la sala de urgencias, por odinofagia y disfagia progresiva, refiere que sufre dolor tipo ardoroso en epigastrio y en el pecho y también regurgitación del contenido esofágico hacia la boca pero el día de hoy toda esa sintomatología se exacerbó. Sus signos vitales se encuentran en parámetros normales, pálido y tembloroso por el dolor, cardiorespiratorio sin hallazgos patológicos, abdomen timpánico, doloroso en epigastrio, por lo que se le solicitan los estudios paraclínicos y estudio radiográfico que avalen la sospecha clínica en el paciente.

PISTAS

• Varón

• 45 años de Edad

• Odinofagia

• Disfagia progresiva

• Dolor tipo ardoroso en epigastrio y pecho

• Regurgitación de contenido esofágico hacia la boca

• Exacerbación de síntomas anteriores

• Pálido y tembloroso (por causa del dolor)

• Cardiorrespiratorio sin hallazgos de Patología

• Abdomen Timpánico

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Por qué presenta el paciente dolor en epigastrio y pecho sin presentar hallazgos cardiorrespiratorios?

¿La regurgitación esofágica puede ser un indicador de que el paciente presenta una hernia hiatal?

¿La edad del paciente puede constituir un factor de riesgo para padecer una hernia hiatal?

¿Por qué presenta odinofagia y disfagia progresiva?

¿El abdomen timpanico que el paciente presenta tiene relacion con la hernia hiatal?

¿Qué estudios se emplearían para confirmar una sospecha clínica de hernia hiatal?

HIPOTESIS

• Al haberse descartado posibles patologías cardiorrespiratorias, el dolor que el paciente presenta en el pecho y en la porción epigástrica del abdomen es un indicador de presencia de una hernia hiatal tipo I.

• El reflujo gastroesofagico se debe al debilitamiento del esfínter esofágico inferior causado por la hernia hiatal.

• La edad del paciente contribuye al debilitamiento del hiato del diafragma y del esfínter esofágico inferior.

• La disfagia y odinofagia es producto de una esofagitis causada por el contacto del esófago con el contenido acido del estómago.

• Se comprueba diagnóstico de hernia hiatal mediante una serie esofagogastroduodenal contrastada.

• El abdomen timpánico es causado por la falta de ingesta de alimentos debido a las molestias al deglutir y a la propia presencia de la hernia.

OBJETIVOS

• Describir la clasificación de la hernia hiatal.

• Definir los agentes causales de la hernia hiatal.

• Aprender fisiopatología de hernia hiatal.

• Investigar el cuadro clínico de cada tipo de hernia hiatal.

• Aprender los criterios diagnósticos así como los estudios correspondientes para corroborar la patología.

• Conocer el tratamiento médico y/o quirúrgico empleado en los diferentes tipos de hernia hiatal.

• Describir el mecanismo de acción de los grupos de fármacos utilizados en el tratamiento de hernia hiatal.

• Describir la realizacion de la exploracion fisica de abdomen y los puntos dolorosos del mismo.

CLASIFICACIÓN DE HERNIA HIATAL

La hernia hiatal es la protrusión de un órgano, por lo común el estómago, a través del hiato esofágico desde su sitio en el abdomen al mediastino y al tórax. Las hernias hiatales predisponen a la enfermedad por reflujo gastroesofagico.

Clásicamente la hernia hiatal se ha clasificado en tres tipos:

• Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento superior de la unión esófago-gástrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia “por deslizamiento” ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago.

• Tipo II o hernia paraesofágica caracterizado por desplazamiento superior del fondo gástrico, anterior y lateral al esófago, con la unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal.

• Tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unión esófago-gástrica como del fondo gástrico. El 85-90% de las hernias hiatales son de tipo I, en tanto que las hernias paraesofágicas puras son encontradas muy infrecuentemente.

Tipo IV: Se considera este tipo de hernia cuando un gran saco esta ocupado por otros organos como colon, bazo, intestino delgado, etc. Siendo una hernia complicada. (Bejarano)

AGENTES CAUSALES DE HERNIA HIATAL

El diafragma se puede encontrar debilitado por un gran número de condiciones, patologías o circunstancias. Ademas de factores genéticos se pueden añadir las siguientes causas de la hernia de hiato:

• Envejecimiento: a medida que se envejece, el músculo diafragmático puede volverse algo más débil, posibilitando la protusión del estómago.

• Tos crónica: debido al esfuerzo constante que supone la acción de toser para la cavidad torácica (no olvidemos que el diafragma está muy relacionado con los pulmones).

• Estreñimiento: las personas propensas a sufrir estreñimiento realizan esfuerzos continuos a la hora de defecar, y esta presión en la cavidad abdominal puede repercutir en el deslizamiento de la parte superior del estómago.

• Obesidad: un aumento del volumen abdominal puede producir presión sobre los órganos del abdomen, el estómago entre ellos, y forzar el paso a través del hiato.

• Levantar objetos muy pesados.

• Estrés.

• Tabaquismo: el consumo de tabaco parece estar asociado a la aparición de la hernia de hiato. (Sainz)

FISIOPATOLOGIA DE HERNIA HIATAL

La membrana frenicoesofágica rodea la parte distal del esófago y lo fija al diafragma, de esta manera se previene la herniación gástrica sobre el hiato esofágico hacia el tórax, si esta membrana se encuentra deficiente se produce una protrusión gástrica a la cavidad torácica.

HERNIA POR DESLIZAMIENTO

En las hernias por deslizamiento se produce un defecto en el tendón central del diafragma encontrándose el estómago en su mayor parte en la cavidad torácica, el estómago se coloca detrás del corazón como resultado del deslizamiento, la porción del cardias normalmente se encuentra dentro del tórax pero en ocasiones podría estar bajo el diafragma, la curvatura gástrica puede estar a la derecha o a la izquierda.

HERNIA PARAESOFÁGICA

En la hernia paraesofágicas parte del estómago herniado se encuentra en el tórax por el defecto que sucede a nivel de la membrana frenicoesofágica, mientras que el cardias se encuentra en su posición normal en la cavidad intraabdominal. La porción herniada normalmente se encuentra anterior al esófago y la hernia normalmente no es reducible.

En algunos casos las personas podrían presentar síntomas como por ejemplo malestar en la región epigástrica, disfagia, sin embargo no es evidente la sintomatología normal de reflujo ya que la porción del cardias no se encuentra alterada.

En algunas ocasiones podemos encontrar hernias paraesofágicas en gente joven las cuales aparecen secundarias a un defecto congénito. Estas están situadas a la derecha, donde se observa el fondo gástrico herniado.

Ocasionalmente la úlcera gástrica en la curvatura menor podría estar relacionada de una manera leve a hernia hiatal. (Alvarado, Madriz, & Jaen, 2008)

CUADRO CLINICO

Hernia hiatal tipo 1 o por desplazamiento: generalmente asintomática a no ser que coexista con enfermedad por reflujo gastroesofágico.

• Acidez estomacal , en especial después de comer o recostarse

• Dolor o malestar en el estómago, el pecho o el esófago

• Dolor en el pecho

• Odinofágia (Arias, 2000)

Las complicaciones de los pacientes con HH son las derivadas del RGE, con disfagia por esofagitis-estenosis esofágica péptica; cambios celulares que predisponen al cáncer (metaplasia columnar del esófago distal o esófago de Barrett, presente en un 10% de pacientes atendidos por RGE); broncoaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía aspirativa o síntomas de asma; sangrado crónico esofágico con anemia (presente en hasta un tercio de los enfermos con HH tipo I sintomática), por esofagitis y erosiones (úlceras de Cameron), el sangrado masivo es raro; flatulencia y distensión epigástrica y, ocasionalmente, giro sobre sí mismo del estómago prolapsado (vólvulo gástrico organoaxial).

La presencia de síntomas de RGE durante más de 10 años sugiere la presencia de complicaciones: esofagitis masiva, ulceración, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma.

En la HH paraesofágica o mixta, el perfil de síntomas es distinto, con pesadez o plenitud posprandial, náuseas, disfagia intermitente, dolor opresivo en región retroesternal baja (durante o justo tras la ingesta), dificultad respiratoria tras las comidas (presente en hernias grandes, por disminución de la reserva respiratoria), saciedad temprana, anemia hipocrómica por hemorragia oculta, hemorragias visibles, gastritis agudas, etc. Puede dar lugar a complicaciones graves. La más importante es el vólvulo gástrico, con enrollamiento progresivo del estómago hacia el tórax y rotación gástrica alrededor de su eje longitudinal; se presenta como dolor epigástrico de inicio súbito, náuseas, vómitos y ausencia de distensión abdominal (a veces, los síntomas simulan un infarto de miocardio), que puede seguirse de incarceración (hernia

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