HH PASIQUIATRICA

FECHA Y HORA DE EVALUACIÓN: 10 de marzo de 2016 11 am

1. DATOS GENERALES:              

      NOMBRE: A.E.H.O

EDAD: 52 años

 FECHA DE NACIMIENTO: 15 de febrero de 1964

SEXO: Femenino

IDENTIDAD NO.

RELIGION: Evangélica

ESTADO CIVIL: Divorciada

ESCOLARIDAD: Primaria Incompleta (cuarto Grado)

OCUPACION: Ama de casa

LUGAR DE RESIDENCIA: Colonia San Miguel, Francisco Morazán

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: Ana Osorto (Hija) 22212732

INFORMANTE: Paciente y Ana Osorto (Hija)

Fecha De Ingreso: domingo 7 de marzo de 2016

HISTORIADORES: Ana  Molina

                                Johana Echeverria

                                Hellen Pérez

                                Mario Paz  

                                Ritza Raudales

                                     Roger Bonilla (coordinador)

1. Motivo de consulta: “Me agarraron los nervios”

1. Síntoma principal:

1. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL (HEA)

Paciente femenina de 52 años de edad refiere que desde hace 20 años esta padeciendo de los nervios a causa de un engaño del que fue su esposo por 11 años, reporta que aproximadamente ha sufrido 4 episodios con una duración de 18 días, con un intervalo de 3 a 5 años entre cada uno. Desde que apareció el primer episodio esta siendo tratada y actualmente continua con la medicación.

Relata que su hija la trajo el día domingo 6 de marzo del presente año de manera voluntaria ya que su hija manifestaba que no estaba bien de los nervios debido a que ese día ella se encontraba hablando por teléfono y sus nietos e hijas hacían mucha bulla y no la dejaban escuchar y en repetidas ocasiones, ella les decía que se callaran por que no le dejaban escuchar la llamada telefónica que atendía en ese momento “cállense que no me dejan oír el teléfono” y ellas no le obedecían, entonces ella agarró un cuchillo que estaba cerca de ella manifestando “solo quería darles en la boca, pero no quería hacerles daño” “yo no sería capaz, no sería capaz de degollar a mis nietos y soy incapaz de matar a alguien; además yo siempre digo la verdad porque el Señor dice que no hay que mentir”.

Reporta que cada vez que tenía una crisis le temblaba una mano, pero ahora le tiemblan ambas manos y también los pies (Temblor Postural).

Comenta que el día lunes 7 de marzo llamaron a su hija para que le compraran un medicamento debido a que tuvo una recaída, cuando su hija ya estaba allí la paciente comenzó a llorar de tal manera que la amarraron  porque observo cuando su hija se iba y ella se quedaba, manifiesta que ahora le da pesar que su hija la haya visto así. (Llanto Fácil).

 El día miércoles 9 verbalizó “yo estaba entre  dormida y despierta, yo vi a mi cuñada echándole loción a la almohada de mi hermano, ella es ladrona y es bruja, y por ella también yo estoy aquí”.

Manifiesta que desde hace 4 años viven en la misma casa pero que ya no la soporta porque solo les pasa robando cosas;  hablaba muy rápido y si se recordaba algunas cosas acerca de su cuñada (Verborrea).

La paciente manifiesta que al estar en su casa comía en exceso, pero estando interna ya no come como lo hacía debido a que no le da mucho apetito; no padece de insomnio pero el día jueves 10 de marzo afirma quedarse dormida media hora y luego se despertó sin poder conciliar el sueño (Insomnio de terminación).

Refiere cefalea de 1 mes  de evolución progresiva, pulsátil, en zona occipital  que se irradia a la parietal con una intensidad que ha ido de 2/10 a 8/10, atenuándose con analgésico (Panadol ultra de 500 mg) y que se exacerba al esfuerzo físico, acompañada de fosfenos y fotofobia.

F.O.G:                  

R.O.A.S:

SNC: Afirma temblor, Niega alucinaciones, síncope, mareos, vértigo, convulsiones, parálisis.

Cabeza: Afirma cefalea (HEA), fosfenos y fotofobia. Niega  traumas, alopecia, ectoparásitos.

Ojos: Niega dolor lagrimeo, diplopía, cataratas,  ptosis palpebral, glaucoma e infecciones.

Oídos: Niega trauma, otalgia, tinnitus, alteraciones en la audición, vértigo, otorragia, otorrea, trauma.

Nariz: Niega trauma, epistaxis taponamiento nasal, rinorrea.

Boca y Garganta: Niega el uso  de prótesis dental, niega gingivorragia, faringitis, disfonía, amigdalitis, queilitis, queilosis, odinofagia.

Cuello: Niega masas, dolor, fístulas, adenopatías, tortícolis, quistes.

Respiratorio: Niega hemoptisis, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis.

Cardiovascular: Niega cianosis, colapso, fiebre reumática, lipotimia.

Digestivo: Niega la presencia  nauseas, distensión abdominal, meteorismo, dolor abdominal de  pirosis, disfagia, hematemesis, melena, melena, diarrea, estreñimiento, rectorragia.

Genitourinario: Niega poliuria, nicturia, disuria, poliaquiuria, hematuria, anuria, urgencia urinaria,  goteo terminal, traumas.

Osteomuscular: Niega artralgia, rigidez, cambios inflamatorios, mialgias, calambres, fracturas, artritis, lumbalgia, alteraciones de tono, fuerza muscular, claudicación intermitente.

Hematológico: Niega anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, equimosis, petequias.

Linfáticos: Niega adenopatías, dolor.

Endocrino: Niega exoftalmos, sudoración, temblor, nerviosidad, intolerancia al frió, al calor, cambios de voz, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad.

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