Historia Clinica de Pancreatitis

Historia Clínica

Datos generales:

Nombres y Apellidos: Maria Luisa Gonzales López

Número de expediente: 167-22-85, sala: 5to piso sala C de mujeres, cama: # 22

Raza: Mestiza.

Edad: 52 años.

Sexo: Femenino.

Religión: Católica.

Estado Civil: Casada.

Escolaridad: Primaria incompleta.

Ocupación: Ama de casa.

Lugar y fecha de nacimiento: 09/05/1963, Tegucigalpa.

Lugar de residencia: Barrio San Rafael, Tegucigalpa.

Persona que brinda la información: Paciente.

Confiabilidad: Confiable.

Fecha y hora de la historia: 13 de Noviembre de 2015, 11:30 am

Nombres y apellidos del historiador: Mijail Dimopoulos

Motivo de consulta: “Dolor en el estómago, vómito y fiebre” 

Síntoma principal: Dolor abdominal en epigastrio, diarrea, vómito y fiebre

Historia de la enfermedad actual:

Paciente femenina de 48 años de edad con antecedente de HTA y diabetes mellitus tipo 2 controlada con furosemida, atenolol y metformina respectivamente, Refiere dolor en epigastrio con 3 semanas de evolución, que se irradia al flanco derecho y a la espalda cuando aumenta de intensidad, dolor de carácter opresivo, en la escala del dolor 9/10 , exacerbado con bipedestación e ingesta de alimentos y atenuado con decúbito lateral, el dolor se presentaba todos los días durante todo el día y lo trato con remedios naturales (té de ciguapate y té de manzanilla), también refiere diarrea de 10 días de evolución de composición grasa, color blanco y fétido, con 15 evacuaciones al día de cantidad abundante, concomitantemente refiere náuseas y vómitos de contenido alimentario y de más o menos un vaso de cantidad con olor no tan fétido, también refiere fiebre remitente de 8 días de evolución no cuantificada que se calmaba al tomar acetaminofén pero a las 4 horas volvia.

Funciones Orgánicas Generales:

Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos

Afirma haber sido intervenida quirúrgicamente en su último parto en el cual se le realizo cesaría y se le realizo ligadura de las trompas de Falopio. En el Hospital escuela Universitario en el 2003.

Niega: Niega traumas y fracturas

Antecedentes personales no patológicos

Condiciones del nacimiento

Parto extra hospitalario, atendido por partera, cefálico, producto único.

Desarrollo físico y mental

Empezó a caminar al año y medio, a los 2 años hablaba entendiblemente, ingreso a la escuela teniendo un desarrollo regular y abandonando la escuela cuando cursaba el sexto grado de educación primaria.  

Ajuste sexual

Afirma haber tenido la primera relación sexual a los 14 años, heterosexual.

Vida laboral

Trabaja en un negocio propio en la venta de tajaditas, chicharron y yuca frita en una caseta.

Antecedentes inmunológicos y alérgicos  

Esquema de vacunación completo

Niega alergia a sueros, salbutamol, penicilina, etc.

Niega alergia a alimentos

Antecedentes familiares

Enfermedades de transmisión vertical

Afirma: cardiopatía, hipertensión arterial, diabetes mellitus.

 niega: obesidad, cáncer, asma bronquial

Enfermedades de transmisión horizontal

Afirma: dengue

Niega: tuberculosis, malaria, fiebre tifoidea, sida, neumonía

Muerte de familiar

Ambos padres viven.  

Ambiente físico

Características de la vivienda

Casa con paredes de lámina, con techo de lámina, piso de cemento, con sala, cocina y dos cuartos en la que viven 5 personas, cuenta con patio amplio, cocinan con fogón dentro de la caseta en la que vende golosinas, tienen un servicio sanitario fuera de la casa, el agua la compran a una cisterna, la basura la eliminan quemándola.

Hábitos

Niega: consumo de drogas: marihuana, alcohol y cigarrillos.  

Dieta

Desayuno: frijoles, queso, mantequilla.

Almuerzo: plátano, huevo, carne 1 vez por semana, arroz, espaguetis.

Cena: frijoles, huevo, queso.

Antecedentes ginecológicos y obstétricos

Refiere haber tenido la menarquia a los 13 años de edad y los signos de menopausia de reciente aparición.

Periodos menstruales regulares con una duración de 5 días los primeros tres días con flujo abundante y los siguientes solo un pequeño flujo. Ciclos de 28 días exactos. La fecha de la última menstruación fue aproximadamente en agosto de presente año 2015.

Examen físico:

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