HISTORIA CLINICA PSICOPATOLOGICA

HISTORIA CLINICA

1. DATOS DE FILIACION

Nombre                        : Oscar Nuñez Mercado                                  

Edad                                : 58 años                  

Sexo                                : Masculino

Lugar y fecha de nacimiento        : Lima,  1959

Domicilio                        : Chorrillos

Grado de instrucción                : Secundaria

Estado Civil                        : Viudo

Religión                        : Evangélico

Ocupación                        : Comerciante ambulante

Fecha de ingreso                : 11 de marzo del 2018

Fecha de evaluación                : 26 de marzo de 2018

Informantes                        : Paciente

Entrevistadores                : Practicante de psicología

1. ENFERMEDAD ACTUAL

1. EPISODIO ACTUAL

El paciente acude al Hospital María Auxiliadora por iniciativa propia al presentar dolores muy fuertes en la parte baja de la espalda (zona lumbar) que impedían un óptimo desempeño laboral.

1. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude al Hospital porque no se sentía con ánimos de salir a trabajar a las primeras horas del día a consecuencia de unos fuertes dolores en la espalda.

1. EPISODIO PREVIOS

El paciente refiere haber tenido esos dolores lumbares desde hace muchos años a consecuencia de su constante movimiento y mala posición al manejar el triciclo el cual es la herramienta de su trabajo. Dichos dolores los dejaba pasar y solo acudía a la farmacia por unos analgésicos que calmasen su dolor hasta un domingo que no soportó más dicho dolor y acudió al mencionado centro de salud.

1. HISTORIA PERSONAL

El paciente supone que tuvo un nacimiento normal y sin problemas ya que durante los primeros años de su infancia no tuvo ninguna complicación de salud a excepción de cuando tuvo 14 años que fue intervenido quirúrgicamente para la extracción de su vesícula. Además, comenta que es el tercer hijo de 4 hermanos, 2 mayores y 1 menor con los cuales mantiene una buena relación.

El paciente refiere que tuvo buenos años de escuela de niño, pero que en la secundaria le empezó a desinteresar los estudios y comenzó a darse cuenta de que como comerciante podría ganar mucho más dinero, es así como termina la secundaria y consigue un trabajo de pintor, pero un corto tiempo después recibe la propuesta de un amigo para trabajar de vendedor ambulante de helados, dulces y panes para una empresa para la cual trabaja en la actualidad.

Oscar comenta que en el 2015 murió su esposa tras una lucha contra la cirrosis y hasta el momento no ha encontrado una pareja con la que quiera iniciar una relación seria, además, ya no se siente tan joven para aquello.

Añadiendo, producto de su matrimonio, tiene 2 hijos, uno varón y otra mujer, quienes ya tienen hijos y viven cerca de él.

Uno de los pasatiempos que posee el paciente es jugar con sus nietos (7 y 4 años) en los parques o en su casa.

1. HISTORIA FAMILIAR

El paciente refiere que su padre era zapatero y que gracias a ello permanecía fuera de casa la mayor parte de tiempo y las que se encargaban del cuidado del hogar eran su mamá y sus 2 hermanas mayores a quienes quiere mucho.

Oscar comenta que su padre siempre fue más estricto con él que con sus otros hermanos, a veces trata de entender por qué fue así y piensa que su padre fue así porque él era el hijo varón mayor y se esperaba más de él.

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