HISTORIA CLÍNICA: “Desmayo y desviación de la boca”

HISTORIA CLÍNICA

Nombre y Apellidos: María Auxiliadora Delgado Castillo Edad: 78 Años

C.I.: 2.245.289   F.N: 25/09/1941    L.N: Maracay, edo. Aragua

Dirección: Ciudad Jardín, Calle 2-6ª Casa #7 Estado civil: Viuda

Tlf Emergencia: 04144440625 Noemí Delgado (Hermana)

Motivo de Consulta: “Desmayo y desviación de la boca”

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 78 años de edad, natural de Maracay y procedente de la localidad, con antecedentes de hipertensión arterial tratada con Losartan potásico, comunicación interauricular resuelta quirúrgicamente hace 6 años y un ECV hemorrágico hace 16 años, quien inicia enfermedad actual el día 23 de junio en horas de la tarde, cuando familiar refiere encontrarla con hemiparesia izquierda, desviación de la comisura labial, disartria y posterior desvanecimiento. Le  toman cifras de presión arterial arrojando 210/115 mmhg por lo que deciden traerla a facultativo donde es valorada y se decide su ingreso.

IDx:

1. Emergencia Hipertensiva expresada en ECV de etiologia a precisar.
2. Hipertensión Arterial estadio II en tratamiento.
3. Comunicación interauricular por antecedente.

IPG: Miguel García

C.I.: 23520647

Cagua, Julio 2019.

Antecedentes Personales:

• Patologías de Base:

• HTA diagnosticada hace 30 Años controlada con Losartan Pótasico; 150mg mañana, 50mg noche.
• Comunicación Interauricular resuelta quirurgicamente hace 6 años.
• ECV Hemorragico superado en 2003.

• Alergia a medicamentos:

• Alergia al Yodo y derivados.

• Eruptuivas en la Infancia:

• Rubeola
• Varicela

• Tranfusiones: Niega.
• Traumatismos: Niega.
• CIrugias: Resolución de comunicación interauricular 2013.
• Inmunizaciones: Completa no documentada.
• Hospitaliaciones: Sí, por ECV hemorragico 2003.

Antecedentes Familiares:

• Madre: Fallecida, DM tipo II
• Padre: Fallecido IAM
• Hermanos: 4 hombres, 3 fallecidos ( DM, ECV, IAM). 8 Mujeres, vivas (HTA).

Habitos Psicobiologicos:

• Tabaquicos: Niega
• Alcohol: Niega. Café: 1 taza al día.
• Drogas: Niega.

• Ocupación: Ama de Casa.
• Religión: Católica.

Antecedentes Epidemiologicos:

• Vivienda: Casa. Tipo: Urbana  Paredes: Frizadas Piso: Ceramica 
• Habitaciones: 4 Baños: 3 Agua: Tuberia Luz: Con servicio Gaz: Bombona. Habitantes: 2 Mascotas: 2 Perros . Roedores: Niega.

Examen Físico:   T/A: 210/115  FC: 78  FR: 24  T: 37°

Valoro paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, normohidratada, tolerando oxigeno ambiente, no tolera vía oral. Piel: Blanca, normohidratada con turgor y elasticidad conservada, llenado capilar <3seg, se evidencia hiperpigmentación en región bimaleolar en miembros inferiores, se evidencia lesión eritematosa no secretante en gluteo izquierdo. Cabeza: Normocefalo, sin lesiones ni tumoraciones, cabello normoimplantado, Boca: Asimetrica, se evidencia desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo, mucosa oral humeda, lengua central, movil, ausencia parcial de piezas dentales, Cuello: Centrado, movil sin lesiones ni adenomegalias.Cardiopulmonar: Torax simetrico normoexpansible, ruidos respiratorios presentes con agregados tipo roncus en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos arritmicos normofoneticos sin soplo ni galope. Abdomen: Blando depresible, no soloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos aereos presentes, no se palpan tumoraciones ni megalias.Extremidades: Simetricas, eutroficas, fuerza muscular en extremidades superior en inferior Izquierdas 3/5, derechas 4/5.No hay edemas ni varices.

Neurológico: Paciente desorientada en tiempo, orientada en espacio y persona. Glasgow: 13/15. Sensibilidad superficial tactil y dolorosa conservada en miembros superiores e inferiores.Pares Craneales: I-IV: sin alteraciones, V: Reflejo maseterino negativo en hemicara izquierda. VI:sin alteración. VII: Deviación de comisura labial hacia el lado izquierdo, paciente no es capaz de soplar, silbar, fruncir el seño si cerrar parpados con predominio izquierdo. VIII-IX: sin alteración. X: Paciente presenta asentuada disartria.XI-XII: sin alteración.

Ordenes Médicas

1. Hospitalizar a cargo de Medicina Interna.
2. Reposo horizontal, cabezera 30°-4°
3. Oxigeno Humedo vía canula binasal 3L
4. Dieta Absoluta
5. HP: 1500cc Sol 09% para 24hrs a pasar a razón de 21 gotas por min.
6. Omeprazol: 1 amp 40mg VEV O.D
7. Ceftriaxona 1amp 1gr VEV c/ 12 Hrs
8. Clindamicina 1amp 600mg VEV c/6 Hrs
9. Somazina Amp 1gr VEV C/12
10. Enalapril  Tab 10mg via oral  O.D
11. Nimodipina Tab 30mg via oral c/6hrs
12. Losartan potasico Tab 50mg via oral O.D 7am
13. Captopril Tab 25mg Via SL  SOS PAM > 130
14. Atorvastatina Tab 80mg via oral O.D 8pm
15. Sonda Nasogastrica
16. Sonda Vesical
17. Paraclinicos: TAC, Rx Torax, Gases Arteriales, Electrolitos Sericos,

Hematologia Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, Colesterol TyF.

1. Interconsulta con Neurología.
2. Control estricto de TA c/4hrs
3. Control de signos vitales.
4. Avisar eventualidad.

HISTORIA CLÍNICA

Nombre y Apellidos: María Auxiliadora Delgado Castillo Edad: 78 Años

C.I.: 2.245.289   F.N: 25/09/1941    L.N: Maracay, edo. Aragua

Dirección: Ciudad Jardín, Calle 2-6ª Casa #7 Estado civil: Viuda

Tlf Emergencia: 04144440625 Noemí Delgado (Hermana)

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