Historia Clinica Med De Altura

DATOS GENERALES

Hospital: Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - ESSALUD

Lugar: El Tambo

Fecha: 11 – 04 – 2014

N° de cama: 9

Servicio: UCI

I. ECTOSCOPIA:

Paciente varón, de aproximadamente 70 años de edad, grave, en posición decúbito dorsal, con cánula binasal para oxigenoterapia, sonda nasogástrica y equipo de venoclisis para tratamiento parenteral.

II. anamnesis

1.- FILIACIÓN:

 Nombre completo: Sebastián Gómez Aponte

 Edad: 74 años

 Fecha de nacimiento: 10 de Enero de 1942

 Estado civil: Casado

 Sexo: Masculino

 Raza: Mestizo

 Religión: Católico

 Ocupación: Pensionista (ex trabajador minero)

 Grado de instrucción: secundaria completa

 Idioma: Castellano

 Lugar de nacimiento: Huancavelica

 Lugar de procedencia: Huancavelica

 Domicilio y teléfono: jr poma n° 530 – Cel.: 980739700

 Persona responsable: Celestina Jara de Gómez

 Fecha, hora y forma de ingreso: 25-03-2014; 16:20h. por el Servicio de Emergencia

 Fecha y hora de Historia Clínica:

 Anamnesis: Indirecta

 Confiablidad de datos: Confiable

2.- ENFERMEDAD actual:

 Tiempo de enfermedad: 25 dias

 Episodio actual: 17dias

 Forma de inicio: Brusco

 Curso: Progresivo

 Signos y síntomas principales:

o Distencion abdominal

o Íleo paralitico post operatorio

 Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente varón de 74 años de edad es ingresado al servicio de UCI, el día 25 de marzo a las 16:20h, refirió que 8 días antes ingresó a SOP para reconstrucción del tránsito intestinal, tras ello presenta evolución tórpida con dolor y distensión abdominal, dehiscencia de herida operativa; al día siguiente del ingreso a UCI, presentó íleo abdominal y secreción biliosa por sonda nasogástrica; además en la radiografía de abdomen se observa neumoperitoneo bilateral. Vuelve a ingresar a SOP y hallan líquido hemético libre en cavidad, oclusión mecánica de asas intestinales, dehiscencia de anastomosis de 1 cm, le realizan colostomía terminal con cierre de peritoneo, abierto piel y TCSC, lo envían a UCI para observación y manejo inmediato.

3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Disminuido

 Sed: disminuida

 Sueño: Aumentado.

 Orina: paciente con sonda Foley, 1200 ml por 24h

 Deposiciones: colestomia 50mg

4.- ANTECEDENTES:

4.1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

a) Vivienda: no evaluado

b) Residencias anteriores:

c) Vestimenta: de acuerdo a edad y estacion

d) Alimentación: liquidos a voluntad, dieta enteral

e) Deporte y ejercicios: no realiza

f) Hábitos nocivos: ex trabajador minero

4.2.- ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLÓGICO:

a) Prenatales: No refiere ya que desconoce esa información.

b) Natales: No refiere ya que desconoce esa información.

c) Desarrollo Psicomotor: Aparentemente normal.

d) Vacunación e inmunizaciones: se desconoce

e) Desarrollo sexual: Aparentemente normal, no refiere mayor información.

4.3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

a) Médicos:

Enfermedad de Parkinson, silicosis pulmonar

b) Quirúrgicos:

Sigmoidectomia + colonoscopia en mayo del 2013 por vólvulo sel sigmoides

c) Transfusiones sanguíneas:

Niega haber recibido transfusiones sanguíneas.

d) Accidentes o traumatismos:

No refiere

e) Medicinas de usos frecuentes:

Ciprofloxacino y clindamicina antes del ingreso

4.4.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

a) Padre: No refiere

b) Madre: No refiere

c) Hijos: No refiere

d) Esposa: No refiere

III. EXAMEN FISICO

1.- Examen Físico General:

a) CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

 T°: 37 C°

 Pulso:

• Localización: Radial

• Frecuencia: 94 pulsaciones por minuto.

• Ritmo: Rítmico

• Simetría: Simétrico.

 Presión Arterial: 109/61 mmHg.

 Frecuencia Cardiaca: 94 latidos por minuto.

 Frecuencia Respiratoria: 30 respiraciones por minuto.

 Somatometría:

o Peso: 55 kg. aproximadamente

b) ASPECTO GENERAL:

Paciente en aparente mal estado general, en aparente mal estado de nutrición, en aparente regular estado de hidratación, somnoliento.

c) PIEL:

De color pálida, de regular estado de hidratación, regular elasticidad y laxitud, de textura suave. Lustrosa en las zonas de edema (ambas piernas). No se evidencia lesiones de primer ni de segundo grado.

d) FANERAS:

 Cabello: Color: entrecano Forma: Lacio

Cantidad: moderada Implantación: Adecuada

Distribución: Uniforme Higiene: Regular

 Uñas de las manos:

Color: Rosadas claras

Superficie: Lisa

Brillo: No se evidencia

Estrías: Se evidencian en todas las uñas.

Forma: Cuadradas

Higiene: regular

 Uñas de los pies:

Color: Rosadas blanquecinas

Superficie: Lisa

Brillo: No se evidencia

Estrías: No se evidencia

Forma: Cuadradas

Higiene: regular

e) TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Disminuido, de distribución uniforme y consistencia blanda, presencia de edemas en ambos miembros inferiores (región tibial y pies) con fóvea (++).

f) SISTEMA LINFATICO:

No se evidencia presencia de nódulos ni de adenopatías.

g) SISTEMA OSTEOMUSCULAR:

Presencia de temblor en reposo de ambas manos.

2.- EXAMEN FISICO REGIONAL

1) CABEZA:

Normocéfalo, central, simétrica, no deformaciones ni prominencias óseas; no movimientos involuntarios ni dolor a la palpación.

2) CARA:

A. Frente:

Amplia, con presencia de arrugas horizontales marcadas.

B. Ojos:

Parpados simétricos, movimiento de globo ocular, conjuntivas húmedas y rosadas pálidas. Pupilas isocóricas, reflejo fotomotor presente, campo visual disminuido, no se evidencia presencia de nistagmus.

C. Nariz:

Fosas nasales permeables, mucosa rosada, senos paranasales no dolorosos.

D. Orejas:

Simétricas, grandes, con vellosidad conservada, sin alteraciones ni presencia de secreciones.

E. Boca:

Labios delgados, lengua cónica, húmeda, móvil, no se evidencian lesiones. Encías rojas, no hipertróficas, ausencia de secreciones, no posee todas las piezas dentarias completas, con aparente regular higiene bucal.

F. Cuello:

Simétrico central, cilíndrico móvil, largo y delgado. Se evidencia ingurgitación yugular, no se palpa tiroides ni tumoraciones. Tráquea central, móvil, no dolorosa a la palpación.

3) GRUPOS GANGLIONARES:

Ganglios occipital, peri y retro auricular, submaxilar, submentoniano, cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos en los cuales a la palpación no se evidencia adenopatías.

4) APARATO PULMONAR:

Inspección:

- Estática: Tórax simétrico, con simetría de ambos pezones.

- Dinámica: Movimientos de expansión y amplexación disminuidos

Palpación:

No masas tumorales ni deformaciones, no se palpa frémito.

Percusión:

No hay se evidencia matidez en ningún hemitorax

Auscultación:

Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, se auscultan estertores húmedos bilaterales.

5) APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección:

No se evidencian malformaciones.

Palpación:

Se palpa choque de punta.

Percusión:

Matidez cardiaca normal.

Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no se auscultan soplos.

6) APARATO GASTROINTESTINAL:

Inspección:

Abdomen simétrico sin alteración, colostomía funcionante.

Auscultación:

Ruidos hidroaereos normales, ruidos agregados no presentes.

Percusión:

Sonoridad conservada.

Palpación:

Blando, deprecible, pared abdominal normal, no doloroso a la palpación superficial ni a la palpación profunda. No signo de la oleada.

7) APARATO GENITOURINARIO:

Inspección:

No se observan abovedamientos, ni retracciones, paciente con sonda Foley.

Palpación:

Puntos reno uretrales negativos (superior y medio). Vejiga no palpable.

Percusión:

Puño percusión no evaluada.

8) SISTEMA NERVIOSO:

a) Estado de conciencia:

somnoliento, orientado en persona pero no en tiempo.

b) Sensibilidad:

Superficial: Táctil, térmico y doloroso presentes sin alteraciones.

Profunda: sin alteraciones.

c) Taxia: no evaluada

d) Signos meníngeos: No se evidencian.

e) Escala de Glasgow:

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