HISTORIA CLÍNICA ALTURA

ECTOSCOPIA:

Paciente varón de 90 años de edad aparente, no grave, facie normal, posición decúbito, sin presencia de vía

ANAMNESIS:

FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES

VCA

EDAD

84 años

SEXO

Masculino

RAZA

Mestiza

OCUPACION

Jubilado ( anteriormente minero)

ESTADO CIVIL

Casado

GRADO DE INSTRUCCIÓN

Secundaria completa

IDIOMA

Castellano

RELIGION

Católico

LUGAR,FECHA DE NACIMIENTO

Huancayo, 09 – Octubre - 1931                          

LUGAR DE PROCEDENCIA

Puno

DOMICILO,TELEFONO

No  refiere

PERSONA RESPONSABLE

Su hija

FECHA,HORA,FORMA DE INGRESO

02 Abril 2015, 14:20 pm. Emergencia

ELABORACION DE HISTORIA CLINICA

17 Abril 2015, 9:00 am.

ANAMNESIS

Indirecta  

ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD:

1 semana

FORMA DE INICIO:

Insidioso

CURSO DE ENFERMEDAD:

Progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

Tos, disnea, dolor abdominal ,pérdida de peso, alza térmica

RELATO :

Paciente con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 hace 15 -20 años aproximadamente tratado con insulina NPH por las mañanas, glibenclamida y metformida 1tab. cada mañana, de forma irregular. Gastritis crónica con ulceración desde la juventud pero con diagnostico actual de hace 1 año por una endoscopia que se realizó. Incontinencia urinaria hace 2 años por problemas de la próstata medicado con antibiótico que no recuerda el nombre que hasta ahora presenta. Desorientación hace un año que hasta ahora presenta. Y Cálculos en la vesícula hace 5 meses tratado con hioscina y metamizol no recuerda dosis pero dichos síntomas de dolor abdominal y vómitos postprandiales siguen presentes hasta la actualidad.

Actualmente familiar refiere que inicia su enfermedad hace 1 semana con tos de expectoración blanquecina de predominio en la mañanas asociado a disnea a grandes esfuerzos, dolor abdominal en el hipocondrio derecho tipo cólico de intensidad 3/10 que se alivia con tratamiento mencionado y se agrava al ingerir alimentos, sensación de alza térmica y una notable pérdida de peso, dichos síntomas perduran en el tiempo de su enfermedad de forma paulatina.

1 día antes de su ingreso familiar refiere que la el dolor abdominal llego a una intensidad de 5/10 y la disnea se presentaba aun en reposo.

Motivo por el cual familiar lo trae a este hospital por el servicio de emergencia en donde le indican su hospitalización para estudios y tratamiento.

De forma progresiva se hicieron estos exámenes complementarios.

SIGNOS VITALES (AL INGRESO):

PA : 90 / 50 hipotensión

FC : 100 por minuto

FR : 24 por minuto

Temperatura : 37,1 °

Saturación de O : 81

RADIOGRAFIA DE TORAX 02/04/15 :

Se aprecia un infiltrado intersticial bilateral, imagen radiopaca parahiliar izquierda de aspecto tumoral y tenue opacidad basal izquierda de aspecto inflamatorio con obturación del seno costodiafragmatico izquierdo.

LABORATORIO 02/04/15 :

Glucosa : 402 mg/dl

Creatinina : 1,49 mg/dl

Leucocitos : 12800

ECOGRAFIA ABDOMINAL 07/04/15 :

Colecistitis crónica calculosa, leve hepatopatía difusa

ECOGRAFIA PROSTATICA 08/04/15 :

Hipertrofia prostática grado II  

TOMOGRAFIA PULMONAR 08/04/15 :

 Se confirma lesión de aspecto neoproliferativo en segmento pulmonar 4 izquierdo a descartar NM vs enfermedad de proceso especifico y presencia de efusión pleural de predominio izquierdo.

ECOCARDIOGRAMA 09/04/15:

Cardiomegalia leve, esclerosis de la arteria aorta y de la válvula aortica

TOMOGRAFIA CEREBRAL 14/04/15 :

Presencia de signo en relación a pequeño foco de isquemia en la capsula interna izquierda e hipotrofia cortico subcortical.  

FUNCIONES BIOLOGICAS

HAMBRE

Disminuido

SED

Disminuido

ORINA

5 vez por día, color característico ,poco volumen

DEPOSICIONES

1 vez por día ,color amarillo, Consistencia formada

SUEÑO

Insomnio

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES Y GENERALES

VIVIENDA

Casa propia,  de material noble, cuenta con 6 habitaciones, habitan 5 personas,  Cuenta  con agua potable, luz Eléctrica y desagüe, servicios higiénicos

CRIANZA DE ANIMALES

No refiere

ALIMENTACION

Dieta Variada a predominio de carbohidratos.

VESTIDO

Regular estado de conservación e higiene, acorde a la estación       

HABITOS NOCIVOS

SITUACION ECONOMICA

Media

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

PRENATALES

No refiere

NATALES

No refiere

LACTANCIA

No refiere

ABLACTANCIA

No refiere

DESARROLLO PISCOMOTOR