Historia Clínica Escolar
Enviado por geme locos • 7 de Marzo de 2021 • Informes • 1.196 Palabras (5 Páginas) • 445 Visitas
COLEGIO LUZ BRINGAS PRIMARIA[pic 1]
Historia Clínica Escolar
[pic 2]
Coordinación Médica
La información que usted nos proporcione a continuación, es de gran importancia, ya que formará parte del expediente médico del alumno de modo que se pide sea contestado de manera completa y veraz, ya que en caso de una eventualidad de urgencia que requiera manejo médico, estos datos serán indispensables para una atención de primer contacto adecuada y oportuna.
Fecha de llenado: Haga clic aquí para escribir una fecha.
Nombre y parentesco del informante
Apellido Paterno | Apellido Materno | Nombre(s) |
Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. |
Parentesco | Haga clic aquí para escribir texto. |
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del alumno:
Apellido Paterno | Apellido Materno | Nombre(s) |
Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. |
Género: Edad: Fecha de nacimiento:
[pic 3][pic 4] | Años | Meses | [pic 5] |
Lugar de nacimiento:
Ciudad | Municipio | Estado | País | |||
[pic 6] | [pic 7] | [pic 8] | [pic 9] |
Domicilio:
Calle | Número | Colonia | |
Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. | |
Alcaldía / Municipio | Población / Ciudad | C. P. | Tiempo de vivir ahí |
[pic 10] | Haga clic aquí para escribir texto. | [pic 11] | Haga clic aquí para escribir texto. |
Correo electrónico de padre o tutor | Haga clic aquí para escribir texto. | ||
Número(s) telefónico(s) en caso de emergencia (favor de anexar parentesco con el alumno) | Parentesco | Número | |
[pic 12] | [pic 13] | ||
Parentesco | Número | Parentesco | Número |
[pic 14] | [pic 15] | [pic 16] | [pic 17] |
Derechohabiencia del alumno | Haga click aquí | Haga clic aquí para escribir texto. | |
OTRAS (ESPECIFICAR) |
Datos de la Madre:
Apellido Paterno | Apellido Materno | Nombre(s) | |
Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. | |
Edad | Nacionalidad | Escolaridad | Ocupación |
[pic 18] | [pic 19] | [pic 20] | [pic 21] |
Datos del padre:
Apellido Paterno | Apellido Materno | Nombre(s) | |
Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. | Haga clic aquí para escribir texto. | |
Edad | Nacionalidad | Escolaridad | Ocupación |
[pic 22] | [pic 23] | [pic 24] | [pic 25] |
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Marque si es que uno de los familiares directos* del alumno padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades y agregue quien de ellos en el recuadro asignado.
*abuelos maternos, abuelos paternos, madre, padre, hermanos.
ENFERMEDAD | FAMILIAR | ENFERMEDAD | FAMILIAR |
[pic 26] | [pic 27] | ||
[pic 28] | [pic 29] | ||
[pic 30] | [pic 31] | ||
[pic 32] | [pic 33] | ||
[pic 34] | [pic 35] | ||
[pic 36] | [pic 37] | ||
[pic 38] | [pic 39] | ||
[pic 40] | [pic 41] |
...