Historia Clínica de Lumbalgia

ANTECEDENTES                                          

HEREDITARIOS Y FAMILIARES^[a]

Madre: viva, 41 años, Padece Sx de colon irritable

Padre:  vivo,  51, aparentemente sano

Abuela materna: viva. 73 años, DM, HTA

Abuelo materno: finado, desconoce antecedentes heredofamiliares

Abuela paterna: viva, DM

Abuelo paterno: vivo, DM

1 hermanos y 1 hermana, aparentemente sanos.

PERSONALES

NO PATOLÓGICOS

Habita en casa de sus padres, paredes de block, techo de concreto, piso de loseta, con 2 habitaciones, 1 sala-comedor, 1 cocina, 1 1/2 baños tipo inglés. En dicha vivienda, habitan 4 personas.

Cuenta con los servicios básicos de urbanización. Aseo personal 1 veces al día, 3 cambios de ropa al día. Higiene bucal 3 veces al dia. Diuresis de 4 a 5 veces por día, evacuaciones 2 a 3  veces por día.

Alimentación: pescado 1 vez/mes, pollo: 3 veces/ semana, res: 1 vez/ semana, cerdo: 1 vez/semana, huevo: 2 a 3 veces/ semana, leche: 2 veces/semana. Cereales, legumbres, frutas y verduras presentes en su dieta diaria.

Horas de sueños al día: 7 horas. Convivencia con animales: negada

Niega toxicomanías. Alcoholismo y tabaquismo ocasional. Esquema de vacunación completo, no comprobado con cartilla.

Grupo y Rh: O+

PERSONALES

PATOLOGICOS

Fractura del primer metatarsiano del pie hace 15 años, no requirió cirugía de reducción

Enfermedades crónicas degenerativas negadas.

Alergias, hospitalizaciones, cirugías y transfusiones sanguíneas preguntadas y negadas.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace dos días, durante un partido de futbol, en el que recibió un rodillazo en la región lumbar correspondiente a L2-L3 mismo que lo hizo caer al suelo, con posterior dificultad para caminar debido al dolor. Refiere aumento del dolor, punzante y constante con irradiación hacia la nuca y espalda dorsal desde el día de ayer. Refiere tirones al extender el miembro inferior izquierdo y al rotar la cabeza hacia la izquierda en 90° grados al igual que en la flexión lateral hacia la izquierda.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

-LINFÁTICOS Y VASCULAR PERIFÉRICO

Niega edema de extremidades, así como palpitaciones, entumecimientos o perdida de la sensibilidad

-CARDIO-RESPIRATORIO

Niega síntomas de dificultad respiratoria, así como de dolor  precordial, palpitaciones y otras alteraciones cardiacas y/o respiratorias

-URINARIO

Niega sintomatología irritativa y/u obstructiva como disuria, nicturia, poliuria, oliguria o polaquiuria, hematuria, tenesmo, prurito o ardor.

-GENITAL

Niega secreciones uretrales anormales o fétidas, niega presencia de eritema, edema y/o prurito en genitales externos.

-ENDOCRINO

No refiere alteraciones del apetito, ni de la sed. Niega alteraciones en diuresis y evacuaciones. Alteraciones del ciclo sueño-vigilia preguntadas y negadas.

-NERVIOSO

Niega alteraciones del estado de conciencia posteriores al padecimiento actual. Refiere irradiación de dolor en dermatomos correspondientes a L2-L3 y región lumbar, y a músculos cervicales

-MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Niega otras alteraciones diferentes al padecimiento actual

-PIEL Y MUCOSAS

Niega alteraciones del aspecto, hidratación y elasticidad de piel y mucosas.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Niega dificultades  y/o pérdida de los sentidos de la olfacción, gustativos y sensoriales. Niega datos de disminución o perdida de la audición, así como presencia de tinitus, acufenos y fosfenos. Alteraciones de la agudeza y función visual preguntadas y negadas.

SINTOMAS GENERALES

Niega haber tenido fiebre, cefalea o algún otro malestar diferente al padecimiento actual

EXÁMENES PREVIOS (LABORATORIO Y GABINETE)

Ninguno

 TERAPÉUTICA PREVIA

Ninguna

DIAGNÓSTICOS PREVIOS

Ninguno

EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO ACTUAL

PESO IDEAL

TALLA

IMC

PERIMETRO ABDOMINAL

PULSO

TENSIÓN ARTERIAL

TEMPERATURA

RESPIRACIÓN

72.0 kg

55 – 73 kg

1.71 m

24.6

85 cm

80 x’

125/80

36.0°C

20 x’

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente del género masculino, alerta, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, tranquilo, cooperador, sin facies características, con buen aspecto general, buena coloración e hidratación de tegumentos

CABEZA

Normocefalo, Cabello color castaño oscuro, ondulado, bien implantado. Cejas integras presentan cabeza cuerpo y cola.

Ojos: simétricos, conjuntiva y esclerótica sin alteraciones, pupilas isocoricas normoreflexicas.

Nariz: integra, central, fosas nasales permeables e higiénicas.

Boca: labios íntegros, bien hidratados, con buena coloración. Cavidad oral sin ulceraciones, orofaringe con buena coloración e hidratación, sin alteraciones aparentes

Orejas: integras, bien formadas, sin dolor a la palpación. Oídos higiénicos sin alteraciones

CUELLO

A la inspección se observa Integro, sin alteraciones, tráquea central desplazable, sin linfadenopatias cervicales ni presencia de masas palpables. Dolor y leve resistencia a la rotación y flexión lateral izquierda.

TORAX

A la inspección se observa Integro, Movimientos de amplexión y amplexación rítmicos y adecuados. A la auscultación adecuada entrada y salida de aire en campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos con buen tono e intensidad. A la percusión se^[b]  claro pulmonar conservado.

ABDOMEN

Se observa Integro y sin alteraciones aparentes. Peristalsis normoactiva. A la percusión semi mate con ligero timpanismo en cuadrante inferior derecho. A la palpación es blando, depresible y no doloroso.

GENITALES

Diferido

TACTOS VAGINAL Y/O

RECTAL

Diferido

EXTREMIDADES

Extremidades superiores integras, en par, simétricas, sin alteración del movimiento, presencia de reflejo osteotendinoso^[c], pulsos periféricos conservados.

Extremidades inferiores integras, en par, simétricas, sin edema, pulsos periféricos y reflejos osteotendinosos conservados en ambos miembros.  Disminución del arco de movimiento en pierna izquierda, con presencia de un pseudosigno de Lasegue. Signos de Bragard y Duchenne negativos.

COLUMNA VERTEBRAL

Se observan curvaturas fisiológicas conservadas. Adecuada alineación y simetría de las caderas, omoplatos y hombros, trofismo adecuado. El tejido cutáneo so observa integro con adecuada coloración. A la inspección dinámica de la marcha se observa alteración en la flexión de la rodilla izquierda.

Compresión y percusión de las apófisis espinosas no dolorosa. Palpación de los músculos paravertebrales lumbares dolorosa predominante del lado izquierdo, se aprecia contractura de dichos músculos. Sensibilidad superficial conservada.  Brudzinski negativo

PIEL Y FANERAS

Piel integra, hidratada, con buena coloración

NEUROLÓGICO

Alerta, consciente, cooperante, orientado en tiempo lugar y persona. Actitud, movimientos, lenguaje oral y corporal correspondientes a la edad. Contenido y proceso de pensamiento adecuados.         

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Ninguno

DIAGNÓSTICO

Lumbalgia por contusión muscular

PLANES TERAPÉUTICOS

Se envía a urgencias para aplicación de 75 mg de diclofenaco, 1g de metamizol y 8 mg dexametazona en 250 ml de sol. Fisiológica IV para dos horas.

Paracetamol 1 tableta vía oral cada 8 horas por 3 días

Aplicación de calor local mediante compresas tibias para reducir las molestias

Realización normal de sus actividades cotidianas y laborales

PRONÓSTICO   Bueno

NOMBRE Y GRADO DE QUIEN ELABORA:

EM4 Baqueiro Quen keren Marisol

NOMBRE Y FIRMA QUIEN REVISA

DR. José Camacho Arjona

ANÁLISIS

Se trata de un paciente masculino con lumbalgia sin signos de alarma, ni factores de riesgo que nos hagan pensar en un padecimiento con tendencia al agravamiento y cronicidad. Los factores de riesgo encontrados en este paciente son únicamente psicosociales y laborales, pues por ser una persona joven, realiza actividades deportivas con frecuencia, las cuales aumentan su posibilidad a sufrir lesiones por caídas y golpes. En el ámbito laboral, encontramos que el paciente labora como operante en una maquiladora, en la cual tiene que pasar su jornada laboral en sedestación; esto puede condicionar a vicios posturales para evitar el cansancio de estar sentado por largos periodos, ocasionando daños estructurales en la columna vertebral.

Por todo lo anterior, se dictamina el diagnostico de lumbalgia aguda por contusión muscular, con tratamiento farmacológico para el alivio del dolor y se le informa al paciente sobre la higiene postural y la importancia de tomar medidas de prevención.

Comentario:

La lumbalgia es el dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las ultimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas , compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral

Según las Guías de práctica clínica del manejo de lumbalgia aguda y crónica, es crucial descartar la presencia de signos de alarma que puedan indicar una radiculopatia o enfermedad sistémica y/o meninge que comprometan la vida y productividad del paciente. Es necesario la elaboración de la historia clínica completa, para orientarnos en la etiología del padecimiento y su localización exacta. Para ello, nos valemos de la semiología del dolor, su severidad, el tiempo de evolución, la limitación funcional, factores de riesgo laborales y psicosociales. Se debe tener también atención a la edad del paciente, el sexo, su ocupación, el tiempo de evolución para clasificar como lumbalgia aguda (<6 semanas), subaguda (6-12 semanas) y crónica (>12 semanas) e investigar datos de compromiso neurológico. Por esto último, siempre se debe realizar un adecuado examen neurológico.

Los signos de alarma ante un paciente con lumbalgia son: edad >50 años, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, no mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, ingesta de esteroides y síndrome de cauda equina

Para el diagnostico no son necesarias las pruebas de imagen de manera rutinaria, sin embargo se pueden considerar en pacientes mayores de 60 años, fiebre mayor de 38°C por más de 48 horas, osteoporosis, uso de esteroides, inmunosupresiones, accidentes o traumas.

En pacientes con dolor irradiado o presencia de signos neurológicos, es adecuado realizar la exploración neurológica que incluya pruebe de lassegue, evaluación de la fuerza muscular y reflejos, para descartar radiculopatía.

El tratamiento de primera línea y de elección en la lumbalgia aguda es el paracetamol. También se recomiendan fármacos de segunda elección como los AINES durante periodos cortos o con la menor dosis posible. Cualquier AINE es igualmente eficaz. Se pueden utilizar relajantes musculares cuando hay espasmo intenso. De igual manera y de gran importancia es informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural, puesto que la meta del tratamiento no farmacológico es prevenir la cronicidad y discapacidad. Se recomienda también continuar con las actividades de la vida diaria y laboral siempre que sea posible, lo cual favorece a la rehabilitación del paciente.