Historia clínica de TyO

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Faculta de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro

Materia: Clínica V

Rotación Clínica: l

Semestre: 9°

Tutor: Dr. José Tovar López

Alumno: Nicolás Tejas Reséniz

Viernes 01 e enero de 2020

HC No. 1

Ficha de identificación

Nombre: Luciana BartoloMargarito

Edad: 57 años

Género: Femenino

Fecha de nacimiento: 15 de septiembre de 1962

Estado civil: unión libre

Tipo de sangre: O+

Fecha de ingreso: 27/09/19

Tipo de interrogatorio: Directo

Fecha de elaboración:  30/01/2020

Dirección: C-8 #115 colonia Revolución.

Tiempo de residencia: 40 años.

Nacionalidad: mexicana

Idioma: español

Religión: católica

Escolaridad: terminó la secundaria

Ocupación: Ama de casa

Antecedentes heredo-familiares

• Línea Materna

-Madre: fallecida a los 70 años a causa de infarto agudo al miocardio.

-Abuela materna: fallecida a los 70 años de edad a causa de infarto cardiaco.

-Abuelo materno: fallecido a los 80 años de edad, padeció hipertensión arterial de 10 años de evolución

-Padre: fallecido a los 65 años de edad a causa de complicaciones debidas a cirugía de pancreatitis aguda.

-Hermanos: 2 hermanos, vivos, uno de 50 años con hipertensión arterial de 3 años de dignóstico, actualmente tratado. Otro hermano de 63 años de edad, intervenido quirúrgicamente por problemas con la vesícula.

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda

En la casa en la que habita es propia, urbana. Hecha de cemento, techo de loza, varilla, ladrillo y piso de loseta. Cuenta con 3 recámaras, dos baños completos, sala, comedor, patio de lavado,  y cocina. Se cocina con gas estacionario. Cuenta con electricidad, luz, agua, drenaje, buena ventilación, y gas. El tipo de agua utilizada para consumo es de garrafón. Agua potable para uso común: baño, lavado de trastes, lavado de ropa, etc. Se recolecta la basura en botes de basura y se recoge 2 veces a la semana. Cuentan con un perro de mascota, el cual cuenta con sus vacunas pertinentes y tienen presente la cartilla de vacunación del mismo. Hay plantas dentro y fuera de la vivienda, generalmente plantas con flores. Viven 2 personas en la casa, por lo que se niega hacinamiento. Cuenta con 5 ventanas, con mosquiteros. El agua se almacena en tinaco, y no se tiene conocimiento de cada cuanto se limpia.

Hábitos alimenticios        

El paciente refiere comer tres o cuatro veces al día. Desayuno: huevo con nopales o frijoles y café. Comida: sopa o pasta y pollo con algún guiso. Cena: un vaso de leche, fruta, quesadillas; ocasionalmente salen a cenar (hamburguesa, tacos, etc). Refiere que la ingesta de agua es abundante pero no menciona cantidad exacta. Las frutas y verduras se desinfectan con gotas de “Microdyn”. Se refiere que la mayoría del tiempo come la comida que su esposa guisa en casa, siendo que una o dos veces por semana salen a comer fuera.

Hábitos de higiene        

El paciente refiere baño diario con uso de champú y jabón. Cambio de ropa diario cada que se baña. Lavado de dientes 3 veces al día con uso de pasta dental marca “Colgate”, niega uso de enjuague bucal o hilo dental. Ropa de cama se cambia cada dos semanas. Menciona lavado de manos antes de comer y después de ir al baño con agua y jabón.

Hábitos de sueño         

Generalmente refiere dormir 7 u 8 horas diarias con sueño reparador y continuo, aproximadamente de las 23 horas hasta las 6:30 de la mañana. No se levanta al baño, ni se despierta en las noches. Refiere despertar con ánimo y energía. Niega problemas para conciliar el sueño.

Actividad física        

El paciente refiere no realizar actividad física regular. De vez en cuando sale a caminar.

Toxicomanías        

El paciente refiere haber sido alcohólico en tiempos pasados, a tal grado que fue ingresado en varias ocasiones a centros de rehabilitación. Lleva casi un año sobrio. El alcoholismo le generó problemas hepáticos, que fueron controlados.

Menciona también el consumo de pastillas para evitar dormir en sus viajes en camión hacia playa del Carmen. Lo hizo en contadas ocasiones, una vez a la semana hace ocho años.

Vacunación        

Desconoce si cuenta con su esquema de vacunación completo.

Vida sexual:         

Inicia vida sexual a los 15 años, actualmente refiere relaciones satisfactorias con frecuencia de una vez a la semana. Uso de anticonceptivo tipo condón masculino. Niega haber padecido enfermedades de transmisión sexual. Hasta la fecha ha contado con 3 parejas sexuales. Niega haber realizado actividades de tipo oral, anal u homosexual.

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades del RN                

Interrogados y negados antecedentes infecciosos, genéticos, malformaciones, traumáticos, y quirúrgicos.

Enfermedades en infancia                

Interrogados y negados antecedentes infecciosos, genéticos, autoinmunitarios, traumáticos, y quirúrgicos.

Enfermedades adolescencia        

Interrogados y negados antecedentes infecciosos, genéticos, autoinmunitarios, traumáticos y quirúrgicos.

Hospitalizaciones previas        

Niega hospitalizaciones previas.

Alergias

Niega alergias de cualquier tipo: a animales, comida, medicamentos.

Transfusiones sanguíneas

Niega haber recibido transfusiones sanguíneas.

Neoplasias

Niega algún tipo de padecimiento neoplásico.

Padecimiento actual

El día Viernes 27 de septiembre, el paciente refiere que aproximadamente a las 5pm, iba transitando por la Av. 5 de febrero, viniendo en una motocicleta desde Juriquilla hacia la zona del centro, cuando un camión se le cerró y al no poder frenar, su pierna derecha quedó atrapada entre el camión y la moto, provocando un dolor 10/10 en EVA que fue incapacitante desde ese momento. Posterior a eso, cae del vehículo y el que propició el accidente, se da a la fuga.

Refiere no haber perdido el conocimiento y uso correcto de casco. Nos comenta que tras el impacto, no dejó de sentir el dolor, sin embargo, menciona que éste no fue tan intenso como al inicio de su padecimiento, aclarando que no pudo levantarse después del altercado y que al mirar su pierna notó que estaba sangrando.

Tras treinta minutos de espera en la Av. 5 de Febrero, los servicios de emergencia arribaron al sitio del siniestro. Posteriormente, es inmovilizado y trasladado al hospital General de Querétaro en donde fue atendido y un par de horas después ingresado a quirófano para manejar una fractura expuesta de tibia y peroné.

Aparatos y Sistemas

• Respiratorio        

Refiere tos de vez en cuando, lo asocia al tabaquismo.

Niega apnea, hemoptisis, afonía, bradipnea o taquipnea, cianosis, disfonía, dolor a cualquier nivel del sistema respiratorio, epistaxis, estertores o sibilancias, estornudos, expectoraciones, o cualquier signo relevante del sistema respiratorio.

• Digestivo        

Presente diarrea de un día de evolución con 3 evacuaciones líquidas después de la cirugía.

Niega dolor en dientes, cavidad bucal, esófago y colon. Niega disfagia, regurgitación, anorexia, sed excesiva, eructos, flatulencias, afagia,enterorragia, ictericia, coluria, acolia, anuria, hipercromuria, prurito anal, y constipación.

• Cardiovascular        

Niega palidez, astenia, adinamia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias, edema, cianosis, dolor precordial o torácico, costocondritits, pesadez, calambres, várices, síncope, acúfenos, lipotimia, o cualquier otro signo o síntoma de relevancia del sistema cardiovascular.

• Urinario

Niega dolor a cualquier nivel (renal, ureteral, vesical, uretral), disuria, polaquiuria, poliuria, hematuria, edema, incontinencia, anuria, oliguria, cistitis, infecciones recientes, diuresis, ni problemas en la micción, eneuresis, nicturia, retención vesical, pujo o tensemos vesical, secreciones uretrales, goteo terminal.

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