Historía clínica adenocarcinoma gástrico

 [pic 1][pic 2]

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN

DES CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

Asignatura 

Propedéutica clínica

Docente:

Dra. Jacqueline Isabel Alfaro Silva

HISTORIA CLÍNICA

Alumna

Hernández Hernández Joseth Mariana

Grupo

310

Fecha: 7 de Diciembre de 2018

HISTORIA CLÍNICA

ESCENARIO: DOMICILIO

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

FECHA DE ELABORACIÓN: 6 DE DICIEMBRE DE 2018 17:14 HRS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

MEDIANTE INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PACIENTE SE OBTIENE:

PACIENTE MASCULINO LEANDRO HERNÁNDEZ LEÓN DE 64 AÑOS DE EDAD, MEXICANO DE NACIMIENTO, NACIDO EL 03 DE JULIO DE 1959 EN SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, CAMPECHE, CASADO HACE 41 AÑOS, MÁXIMO GRADO DE ESTUDIOS SEXTO GRADO DE PRIMARIA, SABE LEER, ESCRIBIR, REALIZA OPERACIONES BÁSICAS DE SUMA, RESTA, MULTIPLICACIÓN Y DIVISIÓN, REFIERE ÚLTIMA OCUPACIÓN COMO OBRERO DE TRABAJO PESADO EN EL ÁREA DE PERFORACIÓN EN PLATAFORMA Y TIERRA DURANTE 32 AÑOS PARA LA COMPAÑÍA SCHLUMBERGER EN CIUDAD DEL CARMEN, TERMINA CONTRATO EN OCTUBRE DE 2015, JUBILADO, VIVE  CON SU ESPOSA Y SE MANTIENE EN BASE A SU PENSIÓN. RESIDENTE DE CIUDAD DEL CARMEN DE MANERA PERMANENTE DESDE HACE 63 AÑOS A CAUSA DE ABANDONO DE PADRE Y NECESIDADES DE TRABAJO DE SU MADRE, REFIERE GRUPO SANGUÍNEO Y RH O POSITIVO Y EXHIBE CREDENCIAL DE ELECTOR CON ESTA INFORMACIÓN. SE REFIERE BAUTIZADO EN LA RELIGIÓN CATÓLICA Y TENER FE EN DIOS, ACUDE REGULARMENTE A IGLESIA QUE SE ENCUENTRA A UNA CUADRA DE SU CASA. RESIDE CON SU ESPOSA, HIJO, NUERA Y NIETO EN DOMICILIO LOCALIZADO EN LA CALLE 36 C NÚMERO 58 ENTRE CALLE 19 Y CALLE 19 A EN LA COLONIA GUADALUPE DE CIUDAD DEL CARMEN, CAMPECHE. NO CUENTA CON NÚMERO TELEFÓNICO NI DE CASA. FAMILIAR PARA CONTACTO EN CASO DE NO LOCALIZARLO: ESPOSA GUADALUPE LÓPEZ LÓPEZ TELÉFONO 9381240138

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

DE SU PADRE REFIERE NO HABERLO CONOCIDO POR LO QUE DESCONOCE ENFERMEDADES CURSADAS Y EDAD Y CAUSA DE MUERTE O SI AUN ESTA VIVO. POR ELLO REFIERE QUE TAMBIÉN DESCONOCE ANTECEDENTES DE SUS ABUELOS PATERNOS.

DE SU MADRE REFIERE QUE ABUELOS MATERNOS LA ABANDONARON, POR LO QUE DESCONOCE ANTECEDENTES.

MADRE FALLECIDA A LOS 94 AÑOS DE EDAD, POR CHOQUE HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

HERMANOS POR PARTE DE LA MADRE: REFIERE QUE EL ES EL CUARTO HIJO DE UN TOTAL DE 5 HIJOS

1RO. EL PRIMOGÉNITO DE 72 AÑOS, SE SABE DIABÉTICO DETECTADO HACE 21 AÑOS EN TRATAMIENTO DE CONTROL Y DIETA HIPOCALÓRICA

2DO. HOMBRE DE 69 AÑOS, SE SABE DIABÉTICO HACE 8 AÑOS EN TRATAMIENTO DE CONTROL, PADECE PARKINSON HACE 2 AÑOS TRATAMIENTO CON LEVODOPA

3ERO. HOMBRE FALLECIDO A LOS 67 AÑOS A CAUSA DE CIRROSIS HEPÁTICA.

5TO. HOMBRE DE 62 AÑOS SE SABE DIABÉTICO DETECTADO HACE 6 AÑOS EN TRATAMIENTO DE CONTROL

6TO. MUJER FALLECIDA A LOS 56 AÑOS POR CIRROSIS HEPÁTICA.

HIJOS REFIERE TIENE ÚNICAMENTE TRES CON ESPOSA DE 60 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANA.

1RO. MUJER DE 40 AÑOS DE EDAD, CASADA, DEDICADA A LABORES DEL HOGAR, VIVE EN CIUDAD DEL CARMEN APARENTEMENTE SANA

2DO. MUJER DE 31 AÑOS DE EDAD, CASADA, DEDICADA A LABORES DEL HOGAR, VIVE EN CHICBUL APARENTEMENTE SANA.

3ERO. HOMBRE DE 28  AÑOS DE EDAD, CASADO, LABORA COMO OBRERO EN COMPAÑÍA SCHLUMBERGER VIVE EN CIUDAD DEL CARMEN APARENTEMENTE SANO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

PACIENTE NIEGA PADECER ALGUNA ENFERMEDAD CONGÉNITA, ENFERMEDADES DE LA INFANCIA PREGUNTADAS Y NEGADAS, ESQUEMA DE VACUNACIÓN INCOMPLETO, PENDIENTE INFLUENZA, ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS PLASTIA INGUINAL EN EL AÑO 2013 ANESTESIA BIEN TOLERADA SIN COMPLICACIONES, NIEGA TRANSFUSIONES, ANTECEDENTES ALÉRGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS. PACIENTE REFIERE COMENZAR CON EL CONSUMO OCASIONAL DE ALCOHOL Y TABACO A LA EDAD DE 16 AÑOS, A LA EDAD DE 30 AÑOS ABANDONA EL TABACO CONSUME ALCOHOL 10 CERVEZAS DE 450 ML LOS FINES DE SEMANA Y DETIENE HÁBITO ETÍLICO EN EL AÑO 2016.

AFIRMA CURSAR CON DIABETES MELLITUS DETECTADA HACE 12 AÑOS, TRATADO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES METFORMINA 850 MG MEDIA TABLETA CADA 24 HRS Y GLIBENCLAMIDA TABLETA 5 MG CADA 12 HRS

AFIRMA CURSAR CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA DETECTADA HACE 12 AÑOS TRATADO CON CAPTOPRIL TABLETA 25 MG CADA 12 HORAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA: CASA PROPIA CON DOS PLANTAS Y CON PISO DE LOSETA UBICADA EN ZONA URBANA, HABITA CON SU ESPOSA DE 60 AÑOS, HIJO DE 28 AÑOS, NUERA DE 26 AÑOS Y NIETO DE 11 AÑOS, CONSTRUIDA CON MATERIAL DE CONCRETO EN TODAS SUS PAREDES, TECHO Y SUELO, BIEN ILUMINADA Y VENTILADA 5 HABITACIONES, DOS COCINAS INTEGRALES CON ESTUFA DE GAS, CAMPANA EXTRACTORA Y FREGADERO, PATIO TRASERO Y JARDÍN, SIN DATOS DE HACINAMIENTO, CUENTA CON SERVICIOS SANITARIOS BÁSICOS DE AGUA POTABLE, LUZ ELÉCTRICA, DRENAJE Y ALCANTARILLADO. REFIERE BEBER AGUA DE GARRAFÓN, EL AGUA POTABLE SE EMPLEA PARA BAÑARSE, LAVAR ROPA, TRASTES Y HACER LIMPIEZA. NIEGA FAUNA NOCIVA Y AFIRMA FAUNA DOMÉSTICA 2 PERROS QUE TIENE DESDE HACE UN AÑO. LA BASURA ES DESECHADA POR LA POR RECOLECTA DE SERVICIO PÚBLICO CADA TERCER DÍA. REFIERE TENER UNA BUENA RELACIÓN CON SUS VECINOS, SIN ANTECEDENTES DE ROBOS O ASALTOS. CUENTA CON LICENCIA PARA CONDUCIR Y VEHÍCULO PROPIO.

HIGIENE: SE BAÑA UNA VEZ AL DÍA A LAS 15 HRS DIARIAMENTE, CAMBIO DE ROPA LIMPIA, CEPILLADO Y LAVADO DE DIENTES DOS VECES AL DÍA, AL DESPERTAR Y ANTES DE DORMIR, FRECUENCIA DE EVACUACIONES 1 AL DÍA, NIEGA PUJO Y TENESMO RECTAL, HECES DE CARACTERÍSTICAS NORMALES EN COLOR, CONSISTENCIA Y CALIBRE, MICCIÓN 4 VECES DURANTE EL DÍA Y 2 VECES EN LAS NOCHES QUE LO OBLIGAN A DESPERTARSE. EN TOTAL 5 VECES AL DÍA.

ALIMENTACIÓN: REFIERE SÓLO CONSUMIR ALIMENTOS PREPARADOS EN CASA. POLLO 4/7 RES 2/7 CERDO 1/7 PESCADO Y MARISCOS 3/7 HUEVO 4/7 LECHE 5/7 FRUTAS 7/7 VERDURAS 5/7 ARROZ 4/7 FRIJOL 3/7 TORTILLAS DE MAÍZ 5 POR DÍA, NIEGA CONSUMO DE REFRESCOS GASIFICADOS, REFIERE GUSTO POR AGUA NATURAL (EVITA EL CONSUMO EXCESIVO DE AZÚCAR).

...